Место и роль терапевта и врача общей практики в курации коморбидных 
пациентов в период пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19): 
акцент на неспецифическую профилактику

В Национальном консенсусе-2020 «Особенности ведения коморбидных пациентов в период пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» отмечается, что проблема ведения коморбидных пациентов в условиях пандемии требует комплексного подхода, направленного на оптимальное ведение коморбидных состояний как у пациентов, которые находятся в условиях самоизоляции, вынужденных ограничений посещения медицинских учреждений, так и у пациентов, заболевших COVID-19. Приобретенный за прошедший год мировой клинический опыт ведения коморбидных пациентов с новой коронавирусной инфекцией позволяет выделить еще ряд актуальных проблем. В представленном обзоре рассмотрены вопросы специфической и неспецифической профилактики COVID-19 с использованием витаминно-минеральных комплексов, пробиотиков и ребамипида.

Введение

Пандемия новой коронавирусной инфекции (КВИ; COVID-19), распространяемая вирусом SARS-CoV-2, стала вызовом системе здравоохранения всех стран мира. Коморбидные пациенты – наиболее уязвимая группа, для которых риск неблагоприятных исходов особенно высок [1].

В Национальном консенсусе-2020 «Особенности ведения коморбидных пациентов в период пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» отмечается, что проблема ведения коморбидных пациентов в условиях пандемии требует комплексного подхода, направленного на оптимальное ведение коморбидных состояний как у пациентов, которые находятся в условиях самоизоляции, вынужденных ограничений посещения медицинских учреждений, так и заболевших COVID-19 [1]. Приобретенный за прошедший год мировой клинический опыт ведения коморбидных пациентов с новой КВИ позволяет выделить еще ряд актуальных проблем. Прежде всего это относится к вопросам специфической и неспецифической профилактики.

Общеизвестно, что острые респираторные заболевания, в первую очередь острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), относятся к массовым заболеваниям, которыми, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно заболевает каждый третий-четвертый житель планеты. Острые респираторные инфекции – плохо контролируемые заболевания и характеризуются умеренно выраженным постоянным ростом [2]. Известно около 300 возбудителей респираторных инфекций, более 200 из них вирусы – представители 4 семейств РНК-содержащих вирусов (ортомиксовирусы, парамиксовирусы, пикорнавирусы и коронавирусы) и 2 семейств ДНК-содержащих вирусов (аденовирусы и герпесвирусы).

В XXI в. значимое место в структуре респираторных заболеваний стали занимать коронавирусы: SARS-CoV – возбудитель тяжелого острого респираторного синдрома (первый случай заболевания которым был зарегистрирован в 2002 г.); MERS-CoV – возбудитель ближневосточного респираторного синдрома (вспышка которого произошла в 2015 г.) [3]; SARS-CoV-2 (вспышка впервые была зафиксирована в китайской провинции Ухань в декабре 2019 г.), вызвавший пандемию пневмонии нового типа COVID-19 и к весне 2020 г. ставший всемирной проблемой.

В марте 2020 г. ВОЗ объявила о пандемии инфекции COVID-19 [4]. Наиболее частым ее проявлением является поражение дыхательной системы – интерстициальная вирусная пневмония, нередко приводящая к тяжелому респираторному дистресс-синдрому и прогрессирующей дыхательной недостаточности [1, 4, 5]. Однако для этого заболевания характерны высокая активность воспаления и тромботические осложнения, приводящие к полиорганным поражениям. Ведение пациента с COVID-19 подразумевает не только лечение пневмонии и дыхательной недостаточности, но и своевременное распознавание и лечение поражения других органов-мишеней [1].

Коронавирус SARS-CoV-2 повреждает альвеолярные клетки и запускает локальный иммунный ответ с активацией моноцитов, макрофагов, дендритных клеток, которые вызывают активную генерацию провоспалительных цитокинов, провоцируя «цитокиновый шторм». SARS-CoV-2 вмешивается в сбалансированную систему цитокинов, и от адекватности иммунологических реакций зависят характер клинического течения и исход заболевания. В условиях адекватного иммунного статуса альвеолярные макрофаги распознают и фагоцитируют апоптотические клетки. В случае несбалансированного иммунного ответа, в т.ч. на фоне повышенной проницаемости сосудов, происходит избыточная инфильтрация моноцитами, макрофагами и Т-клетками с последующим развитием «цитокинового шторма» и неконтролируемой гиперпродукцией активированными иммунокомпетентными клетками провоспалительных цитокинов (интерлейкинов – IL-1, -6, TNF-α), что в итоге приводит к формированию обширного очага воспаления, отеку легких, синдрому системной воспалительной реакции и полиорганному повреждению [1, 5–7].

Профилактика ОРВИ

Многообразие возбудителей ОРВИ делает практически невозможным проведение столь масштабных профилактических мероприятий, как это делается в отношении вируса гриппа [8, 9].

Исключение составляет новая КВИ COVID-19, и в настоящее время в Российской Федерации для вакцинации против COVID-19 зарегистрированы следующие вакцины: комбинированные векторные вакцины (Гам-КОВИД-Вак и Гам-КОВИД-Вак-Лио), вакцина на основе пептидных антигенов (ЭпиВакКорона), вакцина коронавирусная инактивированная цельновирионная концентрированная (КовиВак), вакцина для профилактики COVID-19 (Спутник Лайт) [10].

Исследования иммунопатогенеза ОРВИ и гриппа последних десятилетий убедительно показали, что респираторные вирусы грубо вмешиваются в сбалансированную систему цитокинов. От адекватности последующих иммунологических реакций зависят характер клинического течения и исход заболевания. В организме первый эшелон антиинфекционной защиты обеспечивается клетками врожденного иммунитета (моноциты/макрофаги, дендритные клетки и естественные киллеры), которые формируют реакции адаптивного иммунитета в ответ на внедрение патогена. При этом запускаются пролиферация и дифференцировка лимфоци...

Д.И. Трухан, Е.Л. Давыдов