Место и роль терапевта и врача общей практики в курации коморбидных пациентов в период пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19): акцент на реабилитационный этап

В Национальном консенсусе-2020 «Особенности ведения коморбидных пациентов в период пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» отмечается, что проблема ведения коморбидных пациентов в условиях пандемии требует комплексного подхода, направленного как на оптимальное ведение коморбидных пациентов, которые находятся в условиях самоизоляции, вынужденных ограничений посещения медицинских учреждений, так и на ведение коморбидных пациентов, заболевших COVID-19. Приобретенный за прошедший год мировой клинический опыт ведения коморбидных пациентов с новой коронавирусной инфекцией позволяет выделить еще ряд актуальных проблем. Прежде всего это вопросы специфической и неспецифической профилактики, а также курация пациентов в реабилитационный период, особенно в рамках пост-COVID-синдрома.
В представленном обзоре приводятся данные о возможностях нутрицевтиков (витаминов и микроэлементов) в процессе лечения пациентов с инфекцией COVID-19. Обсуждается возможное участие терапевта и врача общей практики на этапе реабилитации пациентов после COVID-19 и при развитии пост-COVID-синдрома.

Введение

В Национальном консенсусе-2020 «Особенности ведения коморбидных пациентов в период пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» отмечается, что проблема ведения коморбидных пациентов в условиях пандемии требует комплексного подхода, направленного как на оптимальное ведение коморбидных состояний у пациентов, которые находятся в условиях самоизоляции, в условиях вынужденных ограничений посещения медицинских учреждений, так и на ведение коморбидных состояний у пациентов, заболевших COVID-19 [1]. Приобретенный за прошедший год мировой клинический опыт ведения коморбидных пациентов с новой коронавирусной инфекцией позволяет выделить еще ряд актуальных проблем. Прежде всего это вопросы специфической и неспецифической профилактики [2], а также курация пациентов в реабилитационный период, особенно в рамках пост-COVID-синдрома.

Вопросы неспецифической профилактики, направленной на повышение защитных свойств макроорганизма с использованием нутрицевтиков (микроэлементов и витаминов) и пробиотиков, рассмотрены нами ранее [2].

Лечение коморбидной патологии в аспекте профилактики COVID-19

Анализ факторов, связанных с тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом COVID-19, указывает на важную роль коморбидной патологии. К состояниям, ассоциированным с неблагоприятным прогнозом, относят сердечно-сосудистые заболевания: артериальную гипертензию (АГ), ишемическую болезнь сердца, хроническую сердечную недостаточность, фибрилляцию предсердий (ФП); сахарный диабет (СД), хроническую обструктивную болезнь легких, хронические воспалительные заболевания кишечника, заболевания печени [1]. Безусловно, важным моментом в профилактике COVID-19 является адекватная терапия коморбидных заболеваний.

АГ – одно из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы при COVID-19. Наличие АГ ухудшает прогноз пациентов с COVID-19 и повышает риск летального исхода более чем в 2 раза. Коррекция АГ у больных COVID-19 проводится исходя из общих клинических рекомендаций [1].

Однако с учетом того, что наиболее тяжелое течение и высокий риск неблагоприятного исхода COVID-19 отмечаются у пациентов пожилого возраста, течение и лечение АГ в этой группе имеют свои особенности. Альтернативой препаратам, влияющим на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, при лечении пожилых пациентов с систолической АГ могут быть блокаторы кальциевых каналов и диуретики. В современных рекомендациях по лечению пациентов с коморбидной патологией [3] отмечены результаты исследования Syst-Eur, показавшие высокую антигипертензивную эффективность нитрендипина и его церебропротективные свойства [4, 5]. Среди диуретических препаратов, применяющихся в лечении АГ, наиболее высокой эффективностью обладает индапамид. По сравнению с гидрохлоротиазидом и хлорталидоном индапамид характеризуется метаболической нейтральностью, в меньшей степени влияет на уровень калия и магния (это особенно важно с точки зрения безопасности возможного применения ряда препаратов, удлиняющих интервал QT), имеет более выраженные органопротективные свойства, поэтому его назначение более предпочтительно [6–8].

Лечение нарушений сердечного ритма во время пандемии COVID-19 проводится исходя из общих клинических рекомендаций [1]. Купирующая терапия пароксизмов аритмии осуществляется дифференцированно в зависимости от стабильности гемодинамических показателей и вида нарушений сердечного ритма. Пациентам со стабильной гемодинамикой для восстановления синусового ритма при пароксизме ФП рекомендованы к использованию препараты IC- и III классов [9, 10]. Пациентам без признаков тяжелой органической патологии сердца и с сохраненной систолической функцией левого желудочка показано применение пропафенона [1]. Фармакодинамика пропафенона позволяет назначать препарат в таблетированной форме в виде нагрузочной дозы 450–600 мг и использовать его в амбулаторных условиях самостоятельно пациентом, что снижает необходимость в госпитализации больных во время пандемии COVID-19. Высокая эффективность и безопасность пропафенона (Пропанорм®) в купирующей терапии ФП продемонстрированы в многоцентровом клиническом исследовании «Прометей» [11].

Сахарный диабет 2 типа связан с повышенным риском заболеваемости, быстрого прогрессирования и неблагоприятного прогноза при COVID-19.

В период пандемии пациентам с СД необходим регулярный мониторинг уровня глюкозы плазмы. Рекомендуется продолжать текущую сахароснижающую терапию и терапию коморбидных заболеваний и состояний, в первую очередь лечение АГ и дислипидемии. У пациентов с СД нарушен не только углеводный обмен, но и другие виды метаболизма, что приводит к развитию осложнений, коморбидных состояний и заболеваний. Лечение у больных СД 1 и 2 типов, дислипидемий, АГ, нефропатии, нейропатии, ретинопатии проводится по принципам, предусмотренным соответствующими рекомендациями [1, 12]. Витамины группы В широко используются при лечении диабетической нейропатии. Считается целесообразным назначение пациентам с СД «антиоксидантных комплексов...

Д.И. Трухан, Е.Л. Давыдов