Фарматека №11 (126) / 2006
Место ингибиторов АПФ в лечении кардиоренального синдрома
Рассматриваются механизмы формирования и клиническое значение кардиоренального синдрома (КРС), оказывающего неблагоприятное воздействие на течение сердечно-сосудистых заболеваний. Обосновывается важное место ингибиторов АПФ в профилактике и лечении КРС, в частности у пациентов, страдающих артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью. Подчеркивается, что ингибитор АПФ, назначаемый больному с КРС, должен обладать максимально благоприятным профилем эффективности и безопасности. На основании результатов многочисленных клинических исследований обосновывается использование у указанной категории пациентов фозиноприла. Сделан вывод, что применение ингибитора АПФ фозиноприла позволяет эффективно предотвращать развитие КРС у больных с сердечно-сосудистой патологией, а также проводить адекватное лечение этих пациентов, относящихся к группе высокого риска смертности и заболеваемости.
Клиническое значение кардиоренального синдрома
Протеинурия и снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) являются независимыми факторами риска развития сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ) [1], что ухудшает прогноз при остром коронарном синдроме [2], после проведения чрескожных кардиоинтервенционных процедур [3], коронарного шунтирования [4], системной тромболитической терапии [5]. У пациентов с сердечной недостаточностью (СН) наличие почечной дисфункции является предиктором неблагоприятного клинического исхода [6–8]. Это верно даже при уровне креатинина сыворотки более 1,3 мг/дл и клиренсе креатинина 60–70 мл/мин.
При этом значимость почечной дисфункции как предиктора неблагоприятного прогноза не менее велика, чем других “больших” факторов, включая значение фракции выброса левого желудочка и функциональный класс СН по NYHA. Хотя нарушение функции почек в большей степени определяет общую смертность, данный фактор играет важную роль и в смерти от прогрессирующей СН [6].
Что касается госпитализации по поводу СН, то факт прогрессирующего ухудшения функции почек является более значимым фактором риска неблагоприятного прогноза, чем исходные показатели [9–11]. Хотя с уменьшением выживаемости ассоциируется любое повышение концентрации сывороточного креатинина, в ряде исследований показано, что пороговое значение для этого показателя составляет 0,3 мг/дл (26,5 ммоль/л). Изменения такого уровня отмечаются у 25–45 % пациентов, госпитализированных в связи с СН [9–11]. У этих больных чаще возникает необходимость лечения в условиях отделения интенсивной терапии, агрессивного назначения внутривенных вазодилататоров и инотропных средств. Кроме того, в данной группе повышены показатели заболеваемости и смертности. В одном из многоцентровых исследований повышение уровня креатинина более 0,3 мг/дл характеризовалось 65 % чувствительности и 81 % специфичности в отношении внутрибольничной смертности [11]. В других работах показано, что ухудшение функции почек у пациентов с сердечно–сосудистой патологией ведет к удлинению сроков госпитализации на 2,3 дня, повышает частоту повторных госпитализаций на 33 %, а риск смерти в течение 6 месяцев после выписки – на 67 % [12].
Пациенты с нарушением функции почек – в основном пожилые лица с сахарным диабетом, артериальной гипертензией (АГ) и длительно текущей хронической СН. Показано, что в данной группе не столь часто выявляется систолическая дисфункция левого желудочка (у 37–55 % пациентов фракция выброса составляет более 40 %) [10]. Ухудшение функции почек также не ассоциируется с синдромом малого выброса – уровень артериального давления (АД) выше 160 мм рт. ст. в данной группе встречается выше, чем в целом по группе [10]. И наоборот, наличие клинической симптоматики задержки жидкости чаще выявляется в подгруппе пациентов с нарушенной функцией почек [10, 11].
