Место кардиоселективного бета-адреноблокатора бисопролола в лечении пациентов с разными фенотипами хронической сердечной недостаточности

Аннотация. Бета-адреноблокаторы (b-АБ) доказали свое благоприятное влияние на прогноз пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и низкой фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), с инфарктом миокарда и бессимптомной дисфункцией ЛЖ. Активация симпатоадреналовой системы определяет необходимость назначения этой группы препаратов, что подтверждено в контролируемых исследованиях, а бисопролол был первым b-АБ, доказавшим свою эффективность при ХСН и низкой ФВ ЛЖ. Блокада адренергических рецепторов оказывает прямое воздействие на кардиомиоциты и снижает нейрогуморальный ответ. Эти преимущества, возможно, применимы и к пациентам с ХСН и ФВ ЛЖ 40–49%, которым терапия b-АБ, скорее, поможет, чем навредит. Пользы от назначения b-АБ при ХСН и ФВ ЛЖ ≥50% отмечено не было, чтобы сделать надежные выводы об их эффективности или безопасности. Учитывая вышесказанное, целью обзора является обсуждение возможностей и перспектив назначения кардиоселективных b-АБ, в частности бисопролола, у мультиморбидных пациентов с ХСН.

ВВЕДЕНИЕ

Увеличение доли пожилых людей в возрастной структуре населения ассоциировано с нарастанием количества хронических заболеваний. По мере изменения демографической ситуации повышается вклад патологий органов кровообращения в общее бремя болезней и смертности, отмечается тенденция к увеличению числа пациентов с сердечной недостаточностью [1].

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой комплексный клинический синдром, при котором нарушение функции сердца вызывает или увеличивает в последующем риск возникновения симптомов и признаков снижения сердечного выброса и/или приводит к легочному либо системному застою в состоянии покоя или при нагрузке. Синдром ХСН связан с широким спектром нарушений функции левого и правого желудочков (или клапанов сердца) и характеризуется прогрессирующим характером течения [2].

В мире более 26 млн человек страдают этим недугом [3]. Крупнейшее шотландское исследование [4] с использованием данных 1 424 378 пациентов в возрасте 18 лет и старше показало, что у 17 285 (1,2%) лиц имелась сердечная недостаточность с систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ). В европейской популяции в возрасте 60 лет и старше 4,9% лиц страдают сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (CНсФВ); на их долю приходится около 50% от всех пациентов с ХСН [5]. Летальность больных ХСН остается достаточно высокой, достигая в течение года от момента постановки диагноза 20% (95% доверительный интервал (ДИ): 19–22), а в течение 5 лет – 53% (95% ДИ: 51–55) [6].

Результаты проспективного наблюдательного регистра The European Society of Cardiology Heart Failure Long-Term Registry (ESC-HF-LT-R) c участием 211 кардиологических центров из 21 европейской страны (количество пациентов – 12 440) свидетельствуют, что 59,5% амбулаторным больным ХСН необходима госпитализация, а общая смертность в течение года достигает 6,4%. Комбинированная конечная точка, включающая смертность или госпитализации в связи с ХСН в течение года, зафиксирована у 14,5% пациентов с ХСН [3].

Следует отметить, что пожизненный риск развития ХСН в возрастной группе 45 лет и старше более высок у мужчин (особенно при наличии низкой ФВ ЛЖ), чем у женщин, а также у лиц с перенесенным ранее инфарктом миокарда, чем при его отсутствии, независимо от фенотипа сердечной недостаточности (табл. 1) [7].

В нашей стране встречаемость ХСН увеличилась с 4,9% в 1998 г. до 10,2% в 2014 г. (р=0,01) [8]. Анализ репрезентативной выборки (n=19 276) европейской части России, наблюдаемой на протяжении 2002–2017 гг., показал изменение структуры клинических симптомов и признаков ХСН: увеличение частоты одышки при ходьбе с 9,9 до 11,8% (р <0,001), уменьшение встречаемости периферических отеков c 12,2 до 7,14%, частоты сердечных сокращений (ЧСС) ≥80 уд./мин c 23,9 до 17,8% и слабости c 39,5 до 27,7%. Авторы не исключают того, что изменение клинических особенностей ХСН обусловлено широкой терапией ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), диуретиками и β-адреноблокаторами (β-АБ) [9].

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Медикаментозная терапия ХСН основана на принципах доказательной медицины, т.е. подразумевает применение тех лекарственных средств, чья эффективность и безопасность доказана в длительных многоцентровых рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ). К препаратам, подтвердившим свою способность к снижению летальности и заболеваемости при ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ, относятся и b-АБ [10, 11]. Установлено, что риск летального исхода существенно увеличивается как за счет повторных госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН, так и отсутствия в фармакотерапии основных классов лекарственных препаратов, влияющих на прогноз, – блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) или β-АБ [12].

При симптоматически выраженной ХСН с низкой ФВ ЛЖ и стабильном ее течении b-АБ рекомендованы к назначению совместно с ИАПФ для улучшения клинической симптоматики, уменьшения риска госпитализаций в связи с сердечной недостаточностью и улучшения выживаемости: класс рекомендаций I и уровень достоверности доказательности А согласно Европейскому обществу кардиологов (уровень достоверности доказательств (УДД) 2, уровень убедительности рекомендаций (УУР) А) [13]. Препараты этого класса имеют весомые доказательства влияния на снижение заболеваемости и смертности пациентов с ХСН и низкой ФВ ЛЖ (табл. 2) независимо от применения ИАПФ и в большинстве случаев диуретиков. У больных с инфарктом миокарда в анамнезе и лиц с бессимптомной дисфункцией ЛЖ b-АБ также рассматриваются как препараты выбора для снижения риска смерти: класс рекомендаций I и уровень достоверности доказательности В согласно Европейскому обществу кардиологов (УДД 2, УУР А) [13–17].

Hampton J. в 1996 г. обосновал необходимость длительного применения β-АБ у пациентов с ХСН, при которой наблюдается активация симпатоадреналовой системы, оказывающей пагубное воздействие на сердечно-сосудистую систему разными путями [18]. Во-первых, при систолической дисфункции ЛЖ нарушается регуляция β1-адренорецепторов и ослабевает ответ на введение бета-агонистов. Теоретически длительная терапия β-АБ может активировать рецепторный аппарат и восстанавливать надлежащую чувствительность миокарда к бета-стимуляции. Во-вторых, высокий уровень норадреналина плазмы служит маркером тяжелого течения ХСН, а симпатическая активация развивается на этапе, когда еще отсутствуют клинические проявления заболевани...

0,001),>

В.Н. Ларина, В.Г. Ларин