Место лефлуномида в комплексной терапии псориатического артрита

Представлены данные о распространенности, патогенезе и клинической картине псориатического артрита (ПА) – хронического системного прогрессирующего заболевания, ассоциированного с псориазом. Рассматривается современная стратегия лечения ПА, обсуждается применение при этом заболевании симптоматических и базисные противовоспалительных средств. К числу последних относится новый иммунодепрессант метаболического действия – лефлуномид, который был первоначально разработан для лечения ревматоидного артрита и в настоящее время входит в стандарты лечения этого заболевания. Представлены данные клинических исследований, согласно которым у больных ПА применение лефлуномида характеризуется высокой эффективностью и удовлетворительной безопасностью. Препарат позволяет контролировать основные синдромы этого заболевания – кожный и суставной. Лефлуномид обладает симптом- и болезньмодифицирующим действием – он уменьшает интенсивность болей в суставах и позвоночнике, выраженность и продолжительность утренней скованности, снижает острофазовые показатели активности воспалительного процесса, а также воздействует на темпы развития структурных изменений в опорно-двигательном аппарате.

Псориатический артрит (ПА) – хроническое системное прогрессирующее заболевание, ассоциированное с псориазом. ПА является типичным представителем серонегативных спондилоартритов, т. е. группы заболеваний, которую характеризует не только воспалительный процесс в позвоночнике и илеосакральных суставах, но и артриты периферических суставов, поражения кожи, ногтей, слизистых оболочек, глаз и другие системные проявления, серонегативность по ревматоидному фактору, ассоциация с HLA-B27, общность морфологических изменений и схожесть ответа на лекарственные препараты. Следует отметить, что по спектру патологических изменений в опорно-двигательном аппарате и их выраженности ПА не имеет равных среди других ревматических заболеваний, а по тяжести течения и исходам ассоциированный псориаз не уступает ревматоидному артриту [1]. При этом заболевании наблюдается повышение смертности (у мужчин на 59 % и у женщин на 65 %) по сравнению с популяционной [2].

Распространенность ПА

Как известно, распространенность псориаза в популяции составляет 2–3 %. Что же касается распространенности артрита у больных псориазом, то, по данным многочисленных исследований, она колеблется от 13,5 до 47,0 % [2]. Такой большой разброс показателя объясняется отсутствием до последнего времени общепринятых диагностических критериев ПА. По данным кооперативного международного исследования Salvarani С. и соавт., в котором приняли участие ревматологи и дерматологи Италии и Великобритании, частота ПА у больных псориазом составляет 36 % [3], что свидетельствует о его относительно большой распространенности. Этому не противоречат данные о распространенности ПА в популяции, которая составляет 0,06–1,40 %. Наиболее часто заболевание начинается в возрасте от 20 до 50 лет, причем мужчины и женщины болеют одинаково часто. Мужской пол и молодой возраст являются предикторами неблагоприятного течения ПА, как и дебют заболевания с суставного, а не с кожного синдрома.

Патогенез и клиника ПА

ПА характеризуется выраженной гетерогенностью проявлений, что затрудняет его своевременную диагностику. На I международной конференции по псориазу и ПА (Стокгольм, 2006) впервые представлены 8 классификационных критериев ПА, разработанных на основании детального изучения 588 больных ПА и 536 пациентов с синдромосходными заболеваниями. Для постановки диагноза необходимо наличие артрита и еще 3 или более баллов, при этом псориатические высыпания на коже расцениваются как 2 балла, а все остальные критерии (псориаз в семье, псориаз в анамнезе, дактилит, ремодуляция кости, серонегативность по ревматоидному фактору и ониходистрофия) – по 1 баллу. Специфичность данных критериев составляет 0,99 и чувствительность – 0,91.

В развитии псориаза и ПА принимают участие многие факторы, включая генетические, иммунологические и внешней среды, а патогенетической его основой является активация клеточного иммунитета у лиц с врожденной предрасположенностью [4, 5].

Доказательствами значимости иммунопатологических нарушений при ПА являются:

• гиперпродукция циркулирующих иммунных комплексов;
• депозиты иммуноглобулинов в синовии и пораженной коже;
• поликлональная гаммапатия;
• выраженная инфильтрация синовии, кожи и воспаленных энтезов CD8+ Т-лимфоцитами;
• выраженная инфильтрация пораженных тканей макрофагами и плазматическими клетками;
• стимуляция пролиферации кератиноцитов Т-лимфоцитами, выделенными из синовиальной оболочки;
• идентичность Т-клеточного рецептора CD8+ Т-лимфоцитов кожи и синовии;
• высокий уровень провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости и синовиальной оболочке;
• эффективность селективных иммуносупрессантов;
• эффективность моноклональных антител к цитокинам и их рецепторам;
• полиморфизм гена, кодирующего фактор некроза опухоли a (ФНО-a).

Основными параметрами патологического процесса при ПА являются клинико-анатомический вариант суставного синдрома и характер течения заболевания. В основе первого из них лежит преимущественная симптоматика поражения суставов и/или позвоночника. Что же касается вариантов течения ПА (тяжелое, среднетяжелое и легкое), то этот показатель является интегральным понятием и включает число пораженных суставов, наличие или отсутствие деструктивного артрита, сакроилиит и/или спондилит, энтезит, дактилит, а также площадь поражения кожного покрова псориазом. При назначении адекватной терапии следует также учитывать активность воспалительного процесса, темпы прогрессирования костно-хрящевой деструкции и, конечно, ответ организма на предыдущее лечение.

Общие принципы лечения ПА

Выделение клинико-анатомических вариантов суставного синдрома ПА, уточнение диапазона висцеральных проявлений, характера течения и степени активности воспалительного процесса, а также выяснение некоторых патогенетических факторов, имеющих значение в развитии осложненного псориаза, позволили подойти к обоснованию дифференцирован...

!-->

Бадокин В.В.