Фарматека №13 (76) / 2003
Место левофлоксацина в профилактике и лечении инфекции мочевыводящих путей
Рассматриваются современные подходы к профилактике и лечению инфекции мочевыводящих путей (ИМП) с точки зрения этиологии различных ее форм. Результаты многочисленных многоцентровых исследований показали, что в амбулаторной практике лечение ИМП возможно на эмпирической основе, с учетом данных о чувствительности Е. coli (основной возбудитель) к антибактериальным препаратам. В связи с возрастающей резистентностью большинства уропатогенов к традиционным антимикробным препаратам в лечении ИМП повышается роль фторхинолонов, которые начинают рассматриваться как препараты "первой линии" в регионах с высокой вероятностью наличия резистентных штаммов. К числу "новых" фторхинолонов относится левофлоксацин (L-изомер офлоксацина). Рассматриваются результаты международных и отечественных исследований левофлоксацина в качестве средства профилактики различных форм ИМП. По мнению авторов, при ИМП, особенно их осложненных формах, применение левофлоксацина может обеспечить более удобную и безопасную монотерапию и, вероятно, позволит сократить затраты на лечение. Формулируются показания к применению левофлоксацина в урологической практике.
Риск развития инфекции мочевыводящих путей (ИМП) в течение жизни существует у 50% взрослых женщин. У девочек до 6 лет риск развития ИМП в 3 раза выше, чем у мальчиков. ИМП нередко развивается у молодых, сексуально активных женщин в возрасте от 18 до 29 лет. Селекция вирулентных штаммов микроорганизмов и рост их резистентности диктуют необходимость поиска новых антимикробных химиопрепаратов и разработки схем профилактики и лечения ИМП.
Существуют различные виды классификации ИМП в зависимости от патогенетических механизмов, локализации процесса и других факторов, например, сопутствующих заболеваний. ИМП нередко делят на неосложненную и осложненную.
Неосложненная ИМП чаще выявляется у женщин с анатомически и функционально нормальным мочевым трактом.
Осложненная ИМП развивается на фоне нарушения уродинамики по обструктивному типу – при камнях различной локализации, стриктурах верхних мочевыводящих путей, инфравезикальной обструкции, а также у лиц, перенесших различные медицинские манипуляции, что делает более трудными диагностику и лечение. Больным с осложненной ИМП необходимо более серьезное медицинское наблюдение до и после лечения. Тяжелые формы ИМП требуют госпитализации и стационарного лечения.
ИМП у взрослых могут быть классифицированы и по другим клиническим категориям: на острую и хроническую, острую инфекцию почек, катетер-ассоциированную, уросепсис.
Спектр антибактериальных препаратов, которые могут использоваться в эмпирической терапии и профилактике ИМП, должен быть адаптирован к перечню основных возбудителей. Этиология неосложненной ИМП достаточно хорошо изучена: спектр этиологических агентов одинаков при инфекции нижних и верхних мочевыводящих путей и в 70-95% случаев представлен Escherichia coli и более чем в 5% - Staphylococcus saprophyticus. Иногда могут быть выделены другие представители Enterobacteriaceae, такие как Proteus mirabilis и Klebsiella или энтерококки. Примерно у 10-15% пациентов с клиническими проявлениями ИМП бактериурию нельзя выявить с помощью рутинных методик.
Результаты многочисленных многоцентровых исследований показали, что в амбулаторной практике лечение ИМП возможно на эмпирической основе, с учетом данных о чувствительности Е. coli (основной возбудитель) к антибактериальным препаратам. В нашей стране сохраняется высокая чувствительность внебольничных штаммов Е. cоli к фторированным хинолонам, аминогликозидам, несколько меньшая (резистентность около 15-20%) – к ко-тримоксазолу (триметоприм-сульфаметоксазол); невысокая – к ампициллину, нитроксолину.
Длительное время у пациентов, не страдающих сопутствующими заболеваниями, препаратом выбора для лечения ИМП был ко-тримоксазол (Warren J. и соавт., 1999). Другие медикаменты, обычно фторхинолоны, использовались в качестве резервных средств. В последнее время произошло переосмысление этого алгоритма в связи с изменением антибиотикочувствительности в разных географических регионах.
В течение последней декады резистентность к ко-тримоксазолу увеличилась (статистически значимо) вдвое. Эффективность бета-лактамов, таких как ампициллин и цефалотин, была невысокой уже в 1990 г. (71% и 80% соответственно) и существенно уменьшилась к 1999 г. (62% и 72% соответственно). Напротив, в течение этого периода не отмечено существенных изменений в уровне резистентности к фторхинолонам и нитрофуранам.
К возникновению антибиотико-устойчивых штаммов часто приводят контакт с внутрибольничными инфекциями, неадекватные по длительности курсы лечения и некорректное назначение лекарственных препаратов. В свете последних драматических изменений антимикробной резистентности возникает необходимость пересмотра рекомендаций по лечению ИМП. В связи с увеличивающейся резистентностью большинства уропатогенов к традиционным антимикробным препаратам, включая “золотой стандарт” – ко-тримоксазол, сегодня в мире возрастает роль фторхинолонов в лечении ИМП. Препараты группы фторхинолонов, объединенные общим механизмом действия (ингибируют синтез ключевого фермента бактериальной клетки – ДНК-гиразы), имеют широкий спектр антимикробной активности и благоприятные фармакокинетические свойства (высокая биодоступность и высокая степень экскреции с мочой в неизмененном виде).
В отличие от своих нефторированных предшественников (налидиксовая кислота, пипемидиевая кислота, циноксацин и др.), фторированные хинолоны обладают более высокой активностью in vitro, более широким антимикробным спектром, лучшей фармакокинетикой. К ним реже развивается резистентность микробов.
Согласно последним рекомендациям Американской ассоциации инфекционных болезней, фторхинолоны могут рассматриваться как препараты «первой линии» в регионах с высокой вероятностью наличия резистентных штаммов. В рекомендациях Европейской ассоциации урологов (2001) отмечается, что в связи с достаточно высокой стоимостью фторхинолонов препараты этой группы не могут быть рекомендованы в качестве «средств первой линии» для эмпиричес...
!-->
