Место метопролола в лечении хронической сердечной недостаточности

В обзоре представлены последние данные о терапевтической эффективности бета-адреноблокаторов при ХСН; подробно рассмотрены общие нейрогуморальные механизмы фармакологического действия препаратов этого класса. В сравнении с другими бета-адреноблокаторами обсуждаются фармакодинамические и фармакокинетические свойства двух лекарственных форм метопролола (тартрата и сукцината), их влияние на течение ХСН. На основании результатов рандомизированных клинических исследований делается вывод о высокой терапевтической эффективности и безопасности метопролола сукцината с пролонгированным действием, который может быть рекомендован большинству пациентов с ХСН в дополнение к стандартной терапии, базирующейся на использовании ингибиторов АПФ и диуретиков.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой достаточно часто встречающееся патологическое состояние, характеризующееся высокими заболеваемостью и смертностью, затраты на лечение которого ложатся тяжелым грузом на общественное здравоохранение. В США, например, ежегодно регистрируется от 400 до 700 тыс. впервые выявленных случаев ХСН [1], а распространенность этого заболевания оценивалась в 1994 г. в 4,8 млн., т.е. ХСН имела место у 2,6% населения страны [2]. Распространенность ХСН особенно высока у пожилых: в возрастной популяции 60-79 лет она встречается в 6-9% случаев [2]. Ежегодные прямые затраты на лечение ХСН достигают в США $20-40 млрд. Каждый год смерть 250 тыс. американцев прямо или косвенно связана с ХСН, причем даже при легком течении этого заболевания риск смерти в течение года достигает 5-10%, а при тяжелых формах ХСН данный показатель составляет 30-40% [1]. Прогнозируемая при ХСН летальность за 6-летний период составляет 80% у мужчин и 65% у женщин [3]. Большую озабоченность вызывает тот факт, что обусловленная ХСН смертность стабильно растет: за последние 40 лет она увеличилась в 6 раз [1]. Все эти обстоятельства свидетельствуют о чрезвычайной серьезности проблемы ХСН и несомненной важности поиска новых путей ее лечения.

Патогенез хсн и общепринятые принципы ее фармакотерапии

ХСН развивается как следствие первичного повреждения миокарда (инфаркт, первичная кардиомиопатия) или повышения нагрузки на него (артериальная гипертензия, поражения сердечных клапанов). В подавляющем большинстве случаев при ХСН имеет место систолическая дисфункция левого желудочка, характеризующаяся снижением фракции его выброса (Ј40%) c нарушением сократимости миокардиальной стенки и повышением левожелудочкового конечного систолического и диастолического объемов. Следует отметить, что гемодинамическая дисфункция при ХСН не всегда соответствует клинической картине и прогнозу этого заболевания, поэтому некоторые лекарственные средства, уменьшающие дисфункцию, не обеспечивают долгосрочный терапевтический эффект [4]. Тем не менее, долгие годы основные клинические проявления ХСН (одышка, слабость, задержка жидкости) рассматривались исключительно как следствия гемодинамических нарушений. Основными целями лечения при этом являлись усиление сердечных сокращений с помощью инотропных средств и разгрузка периферического кровообращения с использованием диуретиков и сосудорасширящих препаратов. Действительно, все эти препараты ослабляют симптоматику ХСН, однако, как оказалось, некоторые инотропные средства ухудшают прогноз [5], дигоксин не увеличивает продолжительность жизни, а в некоторых ситуациях даже повышает смертность [6,7], недоказанной остается и способность диуретиков замедлять прогрессирование заболевания [1]. В исследованиях V-HeFT (I и II) вазодилататоры гидралазин и изосорбида динитрат снижали смертность при ХСН, но ингибитор АПФ эналаприл оказался в этом отношении значительно эффективнее [8].

В настоящее время основные принципы лечения ХСН претерпели существенные изменения. Это стало возможным после появления новых данных о неблагоприятной роли нейрогормональных компенсаторных механизмов в развитии и прогрессировании ХСН. На смену исключительно гемодинамической концепции ХСН пришла ее нейрогормональная модель. В первую очередь, речь идет о патологической стимуляции ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатико-адреналовой систем (РААС и САС). Вместо классической комбинации дигоксина и диуретиков основой современного лечения ХСН становится применение препаратов, оказывающих модулирующее воздействие на РААС и САС – ингибиторов АПФ, антагонистов ангиотензиновых рецепторов и бета-адреноблокаторов.

Полезность использования ингибиторов АПФ не вызывает сомнений. Их эффективность доказана в целом ряде крупных рандомизированных клинических исследований [1,9]. Продемонстрировано, что у больных с ХСН препараты этого класса снижают общую летальность, комбинированный риск смерти и госпитализации, задерживают прогрессирование заболевания, хотя, очевидно, не оказывают существенного влияния на частоту внезапной смерти.

Ситуация с внедрением в клиническую практику лечения ХСН бета-адреноблокаторов значительно сложнее. Суть проблемы состоит в том, что активация САС, наблюдаемая в большинстве случаев ХСН, которой сегодня отводится важная роль в прогрессировании этого заболевания, долгие годы рассматривалась в качестве позитивного компенсаторного механизма, способного при ХСН улучшать кровообращение [10]. И хотя уже в 1975 г. Waagstein и соавт. отмечали позитивное действие метопролола при ХБС, [11], почти до конца прошлого века ХБС рассматривалось в качестве противопоказания к применению бета-адреноблокаторов, которые использовались преимущественно при лечении эссенциальной артериальной гипертензии и стенокардии. Положение стало меняться после того, как в крупных рандомизированных исследованиях была продемонстрирована способность карведилола и бисопролола снижать смертность при...

!-->

Ю.Б. Белоусов