Место опиоидного анальгетика тапентадол PR в терапии остеоартрита

Несмотря на проводимое лечение, пациенты с остеоартритом (ОА) могут испытывать хроническую боль и оставаться неудовлетворенными терапией. В статье проанализированы причины недостаточной эффективности терапии ОА, среди них наличие центральной сенситизации у некоторых пациентов, высокая и средняя интенсивность боли, а также наличие противопоказаний к нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП), считающимся средством первого ряда для лечения воспалительной боли. В обзоре приведены результаты применения опиоидного анальгетика тапентадол PR для лечения болевого синдрома при ОА, показана высокая его эффективность по сравнению с НПВП и оксикодоном. Продемонстрировано малое число традиционных для опиоидных анальгетиков нежелательных побочных эффектов, в т.ч. низкий процент возникновения зависимости. Хорошая переносимость и высокая эффективность позволяют рекомендовать тапентадол PR пациентам пожилого возраста в качестве консервативного лечения при наличии противопоказаний или недостаточной эффективности НПВП, при высокой интенсивности боли, терапии постоперационной боли; больным, перенесшим эндопротезирование сустава, в послеоперационном периоде и в рамках реабилитации.

Введение

Остеоартрит (ОА) – одна из наиболее частых причин хронического болевого синдрома наряду с болью в нижней части спины и головной болью. Число пациентов, страдающих ОА, постоянно увеличивается в связи со старением населения и нарастанием распространенности ожирения. Боль, обусловленная тяжестью ОА, приводит не только к инвалидизации пациента, ухудшению качества жизни, но и к уменьшает ее продолжительности, являясь значимым предиктором риска смерти [1].

Пациенты с ОА используют различные обезболивающие средства и методы, среди которых несомненным лидером остаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Однако, несмотря на проводимое лечение, от 27 до 61% больных продолжают испытывать хроническую боль (ХБ) и не удовлетворены терапией [2].

Особенности болевого синдрома при остеоартрозе

Основной причиной болевого синдрома при ОА считаются воспалительные и дегенеративные изменения в суставе и околосуставных тканях. Однако обследование и наблюдение за пациентами с ОА в ряде случаев свидетельствуют, что интенсивность боли не всегда коррелирует с деструктивными изменениями [3] и оперативное лечение зачастую не избавляет пациента от болевого синдрома. До 44% пациентов после адекватно выполненного эндопротезирования коленного сустава и до 27% – тазобедренного продолжают испытывать боль [4].

Эти факты можно объяснить тем, что болевой синдром при ОА может иметь смешанный характер, включая признаки ноцицептивной боли и боли при центральной сенситизации (ЦС) [5].

ЦС определяют как усиление нервных сигналов в центральной нервной системе, что обеспечивает гиперчувствительность к боли – иными словами, это гипервозбудимость центральных ноцицепторов, в результате которой снижается их порог возбуждения и они сами начинают генерировать болевые импульсы, становясь источником боли [6, 7]. Впервые ЦС при формировании ХБ была описана C. Woolf в 1983 г. [8]. Длительно существующее в суставе воспаление приводит к гиперчувствительности периферических афферентных нейронов, т.е. формируется периферическая сенситизация [9]. При продолжающейся периферической сенситизации в центральной нервной системе происходят нейропластические изменения и возникает ЦС – главный механизм патогенеза хронического болевого синдрома [3, 10].

ЦС сопровождают следующие феномены: прогрессивное нарастание активности нейронов (феномен взвинчивания – wind-up), при котором нейроны становятся более восприимчивыми к повторяющимся стимулам; повышенная чувствительность к боли в интактных тканях, располагающихся далеко от зоны повреждения (вторичная гипералгезия); возрастание амплитуды и продолжительности нейронного ответа; уменьшение порога возбуждения, когда неболевые в норме стимулы активируют ноцицепторы (аллодиния) [11, 12].

Классическим примером ЦС служит фибромиалгия – заболевание, при котором нет ни воспаления, ни поражения суставов [13], а причиной является дисфункция болевой системы. Согласно данным последних исследований, явления ЦС могут встречаться не только при фибромиалгиях, но и при мигрени, боли в шее, тазовой боли, синдроме хронической усталости и др., а также при ревматических заболеваниях [14–17].

В результате хронического воспаления в суставе и его деструкции возбуждаются периферические болевые рецепторы и болевые импульсы по периферическим нервам передаются в задние рога спинного мозга. Они находятся под контролем противоболевых (антиноцицептивных) систем, деятельность которых направлена на модуляцию боли. При условии продолжающегося возбуждения, в данном случае воспаления в суставе, и слабости антиноцицептивных систем возникает ЦС.

По сравнению с ноцицептивной ХБ пациенты с ЦС сообщают о более интенсивном болевом синдроме, большем его влиянии на качество жизни, более выраженном нарушении функциональной активности, депрессии и тревоге [18].

Причины возникновения ЦС до сих пор не установлены, но можно обсуждать генетические и внешние средовые факторы. Если у пациента есть ЦС, то в клинической картине может наблюдаться быстрый переход в ХБ и недостаточный ответ на лечение [19, 20].

ЦС в спинальных и супраспинальных болевых нейронах изменяет клинические характеристики болевого синдрома. Появляются нейропатические симптомы (жжение, покалывание, онемение, прострелы током и др.), которые в отличие от собственно нейропатической боли локализуются в анатомически нелогичных зонах, т.е. топически не соответствуют какому-либо поражению соматосенсорной нервной системы. При ОА ЦС по опроснику Pain DETECT встречается у 28–30% пациентов [21–24], нейропатические характеристики боли при описании своих жалоб используют до 34% больных [25].

Наличие ЦС у пациентов с ОА подтверждается значительно более низким порогом боли на давление по сравнению со здоровой контрольной группой.

В исследовании M. Imamura et al. [26] для определения состояния нервной системы у 62 женщин с ОА коленного сустава оценивались пороги боли на давление в мышцах, связках, сухожилиях и коже нижней конечности. Было ...

Е.С. Филатова