Место различных топических форм месалазина в терапии язвенного колита

Язвенный колит (ЯК) – хроническое неспецифическое воспалительное заболевание кишечника, вовлекающее прямую кишку и распространяющееся в проксимальном направлении. По протяженности процесса различают проктит, левосторонний и тотальный ЯК, при этом дистальные формы заболевания составляют больше половины всех выявленных случаев. Препаратом выбора при легкой и среднетяжелой формах заболевания счиаются месалазины, основным компонентом которых является 5-аминосалициловая кислота (5-АСК). Для осуществления лечебного эффекта 5-АСК требуется прямой контакт со слизистой оболочкой толстой или прямой кишки, а без соответствующей защиты 5-АСК полностью абсорбируется в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Поэтому при выборе терапии пациентов с дистальными формами ЯК оптимальны местные формы препаратов, такие как ректальные суппозитории, суспензия или пена с месалазином. Ректальные суппозитории эффективны при проктитах легкой и средней степеней тяжести, они доказанно превосходят в эффективности местные формы глюкокортикостероидов. При более распространенном воспалительном процессе применяется ректальная суспензия с 5-АСК, способная достигать правого изгиба ободочной кишки и оказывать лечебный эффект. При нарушении резервуарной способности прямой кишки, например при выраженном воспалении, альтернативой будет ректальная пена с месалазином. В связи с тем что препараты 5-АСК эффективны и безопасны, терапия дистальных форм ЯК начинается с их назначения, при неэффективности или непереносимости возможна замена на топические глюкокортикостероиды. При более распространенном воспалительном процессе рекомендована комбинированная терапия системными и местными аминосалицилатами, что способствует более быстрому достижению ремиссии и ее сохранению на более длительный срок.

Введение

Язвенный колит (ЯК) – хроническое воспалительное заболевание кишечника, вызывающее непрерывное воспаление слизистой оболочки дистальных отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимально [1, 2].

Распространенность ЯК в мире – 50–230 случаев на 100 тыс. человек, ежегодный прирост составляет 5–20 случаев на 100 тыс. Исследования в США показали, что у белого населения ЯК встречается в 3–5 раз чаще, чем у афроамериканцев, у евреев — в 3,5 раза чаще, чем у лиц нееврейской национальности [3].

Эпидемиология ЯК в целом по России неизвестна; распространенность в Московской области составляет 22,3 случая на 100 тыс. человек. В России в большинстве случаев диагноз ставится через несколько лет от момента появления первых клинических симптомов заболевания [4].

Заболеваемость язвенным колитом имеет 2 возрастных пика – в 15–25 и в 55–65 лет, однако заболевание может манифестировать в любом возрасте. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой. У курящих ЯК встречается в 2 раза реже, чем у некурящих. Смертность от воспалительных заболеваний кишечника, в т.ч. от ЯК, в мире составляет 6 случаев на 1 млн человек, в России – 17 на 1 млн человек [3].

Классификация ЯК производится в зависимости от протяженности поражения, характера течения, тяжести атаки и наличия осложнений, что помогает определять вид и форму необходимых для терапии лекарственных препаратов, а также периодичность скрининга на колоректальный рак [5].

При установке диагноза у подавляющего большинства пациентов (30–50%) заболевание ограничивается прямой или сигмовидной кишкой (дистальный колит), у 20–30% выявляется левосторонний ЯК и примерно у 20% – тотальный [6]. У 25–50% пациентов с дистальным колитом со временем прогрессируют более обширные формы заболевания [7].

Препараты 5-аминосалициловой кислоты

Базисным средством для лечения ЯК легкой и средней степеней тяжести являются препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК). При их неэффективности могут быть назначены местные или системные глюкокортикостероиды (ГКС), однако только для купирования обострения длительность их применения должна быть ограничена сроком не более 3 месяцев.

В случае неэффективности ГКС и иммуносупрессоров, применяемых для поддержания ремиссии, могут быть рекомендованы биологические препараты и малые молекулы. До 15% пациентов с ЯК подвергаются хирургическому лечению [8].

Препараты 5-АСК– одно из старейших средств, применяемых в лечении больных ЯК. Изначально в 1941 г. в клиническую практику вошел препарат сульфасалазин, применяемый пациентами с ЯК, однако его использование сопровождалось различными побочными эффектами, такими как тошнота, рвота, анемия, лихорадка и головные боли [9]. Позднее было доказано, что эти побочные эффекты возникают из-за сульфапиридинового фрагмента. При этом лечебный эффект сульфасалазина обусловлен именно 5-АСК, а сульфапиридину отводится скромная роль «носителя», обеспечивающего доставку препарата в толстую кишку [10, 11]. В 1980-х гг. появился монокомпонент 5-АСК без сульфапиридинового компонента – месалазин [12], у которого отсутствовали характерные для сульфасалазина побочные эффекты. Появление месалазина полностью изменило подходы к терапии ЯК. Препараты 5-АСК без сульфапиридинового фрагмента стали основным средством для индукции ремиссии при легкой и умеренной активности ЯК, а также для предотвращения рецидива заболевания после достижения ремиссии воспалительного процесса. В настоящее время более 90% пациентов с ЯК получают 5-АСК в течение первого года после постановки диагноза, при этом от 60 до 90% продолжают их прием до 15 лет [13].

Мета-анализы показывают, что как пероральные, так и местные формы 5-АСК эффективны для индукции ремиссии ЯК и предотвращения рецидивов заболевания [12, 14–15]. При этом для осуществления лечебного эффекта 5-АСК требуется прямой контакт со слизистой оболочкой толстой или прямой кишки, а без соответствующей защиты 5-АСК полностью абсорбируется в верхних отделах ЖКТ. С учетом актуальных преимуществ 5-АСК при дистальном ЯК [16] следующим шагом было создание технологий, минимизирующих системное всасывание 5-АСК из тонкой кишки и увеличивающих высвобождение активной субстанции в зоне воспале...

Белоус С.С., Нанаева Б.А.