Место трансуретральной контактной нефролитотрипсии в лечении больных с камнями почек

В настоящее время вопрос о выборе оптимального метода лечения больных с крупными (более 20 мм)
камнями остается открытым. Основными методами удаления таких конкрементов являются дистанционная литотрипсия (ДЛТ) и перкутанная нефролитолапаксия (ПНЛ), эффективность которых составляет 45–63 и 86–100% соответственно. Совершенствование полуригидных и гибких эндоскопов, создание новых видов контактных литотрипторов расширили возможности использования трансуретрального доступа в лечении мочекаменной болезни. Проанализированы результаты лечения 63 пациентов, которым выполнена трансуретральная нефролитотрипсия (ТУНЛ) по поводу крупных конкрементов чашечно-лоханочной системы (ЧЛС). Выбор вида энергии для контактной литотрипсии зависел от локализации, размеров, плотности камня и вида уретерореноскопа. По данным ультразвукового исследования и обзорной урографии через
30 дней у 36 (57,1%) пациентов в мочевыводящих путях не было обнаружено камней и их осколков, у 21 (33,3%) выявлены скопления мелких резидуальных фрагментов. В этих случаях стент удаляли. При повторном обследовании через 3 мес полное отхождение фрагментов отмечено для 19 (90,5%) из 21 пациента. Отдельную группу составили 6 (9,52%) больных, у которых по прошествии
30 дней были обнаружены резидуальные конкременты в ЧЛС оперированной почки. Двум больным этой группы было выполнено по одному сеансу ДЛТ, остальным пациентам проведены повторные эндоскопические вмешательства, окончившиеся полным удалением камня из ЧЛС. По данным ультразвукового и рентгенологического исследований через 60 дней достичь полного освобождения от конкрементов ЧЛС и мочевыводящих путей удалось для 55 (87,3%) пациентов. Таким образом, ТУНЛ при лечении крупных и множественных камней почек по клинической эффективности сравнима с ДЛТ и ПНЛ, а в некоторых клинических ситуациях может рассматриваться как метод выбора при оперативном лечении нефролитиаза.

Введение. Тенденция снижения травматичности доступа при выполнении оперативных вмешательств
прослеживается в большинстве хирургических дисциплин. Повышение эффективности лечения
с использованием малоинвазивных технологий – одна из задач современной медицины.

Общепринятым стандартом “первой линии” оперативного лечения мочекаменной болезни (МКБ)
стала дистанционная литотрипсия (ДЛТ) [1, 2]. Возможности ДЛТ в различных клинических ситуациях варьируются: при одиночных конкрементах размером до 20 мм фрагментация достигается в 90%
случаев, при множественных камнях размером более 20 мм эффективность метода снижается до 50%, а при локализации камней в нижней группе чашечек и их оксалатно-кальциевом минеральном составе
данный метод лечения часто неэффективен.

В качестве альтернативных или дополнительных методов при лечении больных уролитиазом используются перкутанная нефролитолапаксия (ПНЛ) или контактные трансуретральные вмешательства. Применение ПНЛ при нефролитиазе позволяет полностью освободить чашечно-лоханочную систему (ЧЛС) от фрагментов камня 71–96% больных [1–4].

Вопрос о показаниях к различным методам оперативного лечения уролитиаза остается дискутабельным. Появление альтернативных методов фрагментации камней заставляет более тщательно подходить к выбору методик и определению места той или иной технологии в клинической практике.

Совершенствование полуригидных и гибких эндоскопов, создание новых видов контактных
литотрипторов расширили возможности применения трансуретрального доступа в лечении мочекаменной болезни (МКБ) [3, 5–8] и способствовали развитию такого метода лечения нефролиаза, как трансуретральная нефролитотрипсия (ТУНЛ). В современной литературе появилась масса сообщений о данном методе – порой достаточно противоречивых [4–7]. До сих пор не определены четкие показания к использованию ТУНЛ. По мнению многих специалистов, основными показаниями к ТУНЛ являются неудачные ДЛТ, стеноз шейки чашечек, ожирение, скелетно-мышечные деформации и геморрагический диатез [8]. Однако ни в отечественной литературе, ни в руководствах Европейской и Американской ассоциаций урологов однозначных рекомендаций относительно ТУНЛ в лечении больных с камнями почек нет.

Техника трансуретрального дробления камней в полостной системе почки также интенсивно обсуждается. В работе Ю. В. Олефир [4] представлены результаты ТУНЛ с использованием полуригидного уретероскопа и пневматической энергии. А. Breda и соавт. [7] при этом отдают предпочтение использованию гибких эндоскопов и лазера. Вопрос о нефролитотрипсии при крупных конкрементах изучен меньше остальных.

Целью нашего исследования было изучить клиническую эффективность ТУНЛ в лечении больных с
крупными камнями почек.

Материалы и методы. С 2008 по 2011 г. ТУНЛ была выполнена 139 пациентам. Из них в исследование
вошли только 63 (45,3%) больных, размеры конкрементов которых составили от 20 до 35 мм в большем
измерении (в среднем 24,3±3,4 мм). Мужчин было 33, женщин – 30. Средний возраст больных составил
51,6±12,7 года. В экстренном порядке госпитализированы 22 (34,9%) человека, в плановом – 41 (65,1%). У 56 (88,9%) пациентов МКБ диагностирована впервые и 7 (11,1%) больных были направлены после неудачных сеансов ДЛТ. По поводу обструктивного пиелонефрита и некупирующейся почечной колики 10 (15,9%) пациентам до операции выполнено стентирование почки.

Для определения функционального состояния почек, размеров, количества и локализации конкрементов всем пациентам выполнены ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевыводящих путей, обзорная и экскреторная урографии.

Рентгенконтрастные камни выявлены у 49 (77,7%) больных. С помощью спиральной компьютерной
томографии (СКТ) у 12 пациентов предварительно определена денситометрическая плотность камня,
которая колебалась от 700 до 1100 единиц по шкале Хаунсфилда (HU) (в среднем 893±21 HU).

У 52 (82,5%) больных был одиночный конкремент, который в 30 (47,6%) наблюдениях локализовался в
лоханке, в 2 (3,2%) – в верхней группе чашечек, в 6 (9,5%) – в средней группе чашечек, в 10 (15,9%) – в нижней группе чашечек, в 4 (6,3%) – в лоханочно-мочеточниковом сегменте (ЛМС). У 11 (17,5%)
пациентов выявлены множественные конкременты ЧЛС, когда наряду с одиночным крупным (более
20 мм) камнем определено от 1 до 5 мелких камней размером от 5 до 15 мм в других отделах ЧЛС: у
9 (14,3%) пациентов множественные конкременты располагались в лоханке, у 2 (3,2%) – в нижней
группе чашечек. Совокупный размер одиночного и множественных камней в почке у этих пациентов
составил соответственно 20,8±4,1 и 8,5±1,2 мм.

При обследовании у 3 (4,7%) пациентов обнаружены аномалии развития почек и мочевыводящих
путей: полное удвоение ЧЛС (1 пациент), подковообразная почка (1 пациент), дивертикул нижней
чашечки (1 пациент).

ТУНЛ выполнен по следующей методике. Больного укладывали на операционный стол в стандартное
литотомическое положение. Во всех наблюдениях использован эндотрахеальный наркоз,...

Попов С.В., Новиков А.И., Горгоцкий И.А., Орлов И.Н., Чернышова Д.Ю.