Место ударно-волновой терапии в лечении рефрактерной стенокардии

В России в настоящее время летальность от сердечно-сосудистых заболеваний составляет более 50% от общей смертности. Лечение больных стабильной стенокардией, прежде всего, направлено на улучшение прогноза и качества жизни (КЖ) за счет уменьшения частоты и интенсивности ангинозных приступов, а также потребности в приеме нитратов. Однако даже хирургическое лечение ишемической болезни сердца (ИБС), являющееся методом выбора, не в состоянии полностью решить проблему рецидива болезни вследствие рестеноза, который после чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) возникает у 32—40% больных в течение 6 месяцев, а после коронарного шунтирования — у 20—25% больных в течение 8—10 лет.

В последние годы в кардиологии появилось новое направление в лечении ИБС — терапевтический ангиогенез. К новым технологиям, позволяющим неинвазивно воздействовать на ангиогенез в зоне ишемии, относится и ударно-волновая терапия (УВТ) сердца. На сегодняшний день УВТ в основном рекомендуется при наличии возвратной стенокардии после реваскуляризации миокарда или при наличии гибернирующего миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом, когда хирургическое вмешательство отсрочено или невозможно.

Принцип УВТ основан на механическом воздействии в фокусной зоне посредством передачи энергии акустической волны. При этом используется энергия акустической волны в десять раз меньше, чем в урологической практике, что обеспечивает безопасность метода. Механическое воздействие на клетки эндотелия акустической волной вызывает «эффект сдвига», играющего важную роль в патогенезе атеросклероза. Сила сдвига характеризуется направлением, параллельным току жидкости в сосуде, при этом величина силы сдвига прямо пропорциональна скорости и обратно пропорциональна кубу радиуса сосуда. Таким образом, даже незначительные изменения диаметра сосуда значительно влияют на силу сдвига. В условиях действия постоянной силы сдвига увеличивается количество матричной рибонуклеиновой кислоты (мРНК), кодирующей NO-синтетазу. Обнаружено, что улучшение кровотока в капиллярах, ведущее к увеличению силы сдвига, влечет за собой выброс эндотелиального фактора роста сосудов (VEGF). В эксперименте выброс VEGF приводил к достоверному увеличению числа новых капилляров. В серии исследований показан не только выброс биологически активных веществ под влиянием эффекта сдвига, но и доказана возможность неоангиогенеза с последующим улучшением кровоснабжения — как результат УВТ. При этом рост новых сосудов был отмечен уже через 4 недели терапии и сохранялся в течение 12 недель.

В 1999 г. в журнале Circulation были опубликованы первые результаты применения УВТ в лечении рефрактерной стенокардии. У 9 пациентов через 6 месяцев после УВТ отмечено достоверное снижение среднего функционального класса (ФК) стенокардии (с 3,3±0,5 до 1,9±0,8, p<0,01) с практически двукратным ро...