Терапия №5 / 2024
Метаболическая коморбидность при цереброваскулярной патологии
ФГБНУ «Научный центр неврологии», г. Москва
Аннотация. Проблема сосудистой патологии головного мозга имеет серьезные медицинские и социально-экономические последствия для государства. Наиболее быстро растущими факторами риска инсульта являются метаболические расстройства – ожирение и сахарный диабет, которые не только повышают вероятность развития острых нарушений мозгового кровообращения, но и негативно влияют на течение и прогноз цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ). В статье обсуждаются механизмы развития ЦВЗ в условиях метаболических нарушений и подходы к терапии коморбидных больных.
ВВЕДЕНИЕ
Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) относятся к лидирующим причинам смерти и являются наиболее частой причиной инвалидизации пациентов. Экономический ущерб, наносимый государству, в течение года после острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) сопоставим с 0,3% годового валового продукта России. Основные компоненты, формирующие социально-экономические последствия инсульта, включают высокую смертность, инвалидизацию, приводящую к потере трудоспособности лиц, перенесших нарушения мозгового кровообращения (НМК), а также уменьшение вклада в экономику их родственников, которые вынуждены прекратить работу или изменить занятость из-за необходимости ухода за больным [1].
Несмотря на определенные успехи в борьбе с инсультом, глобальные абсолютные показатели ежегодного числа инсультов, а также число связанных с инсультом смертельных случаев не только остаются достаточно высокими, но и продолжают увеличиваться [1]. В России по состоянию на 2022 г. распространенность ЦВЗ достигла 4532,0 на 100 тыс. человек населения, в том числе с диагнозом, установленным впервые в жизни, – 760,6 на 100 тыс. человек населения, или 1115,9 нового случая [2]. Значимость ЦВЗ возрастает с каждым годом на фоне увеличения распространенности в популяции сердечно-сосудистых факторов риска, в числе которых артериальная гипертензия (АГ), ожирение, сахарный диабет 2-го типа (СД 2) [3, 4]. С 1990 по 2019 г. в мире количество инсультов возросло на 70,0%, смертей от инсульта – на 43,0%, распространенность инсультов – на 102,0%, значения показателя потерянных лет жизни с поправкой на инвалидность от инсульта (disability-adjusted life-years, DALY) – на 143,0%. Самым быстро растущим фактором риска инсульта в последние десятилетия был повышенный индекс массы тела (ИМТ). Увеличение вклада в DALY для ИМТ составило 57,8%, для гипергликемии – 40,3% [3].
Избыточный вес и ожирение были связаны с более высокой частотой ОНМК в целом и ишемического инсульта (ИИ) в частности как у мужчин, так и женщин. Кроме того, недостаточный, избыточный вес и ожирение оказались ассоциированы с более высоким риском геморрагического инсульта у мужчин [5].
Во всем мире отмечается увеличение распространенности ожирения и метаболических расстройств, в том числе обусловленных патологией щитовидной железы, связанных со старением населения, урбанизацией, малоподвижным образом жизни и повышением калорийности рациона с высоким содержанием жиров, сахарозы, фруктозы и глюкозы [6, 7]. Кроме того, население нашей планеты в настоящее время считается одним из самых старых за всю историю человечества [8]. Таким образом, старение является компонентом наблюдаемой глобальной проблемы цереброметаболического нездоровья.
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Многочисленные эпидемиологические исследования показали, что СД выступает значимым и независимым фактором риска развития инсульта [9]. Среди пациентов с ИИ больные с СД составляют от 33%. Эта когорта лиц моложе и имеет больше сопутствующих заболеваний [10, 11]. Более того, вероятность развития повторного НМК выше на фоне сопутствующего СД, что было подтверждено в рамках метаанализа данных Zhang L. et al. (отношение рисков (ОР) 1,50; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,36–1,65) [12].
Распространенность ЦВЗ может достигать 7,6% от всех пациентов с СД 2 (425,8 на 10 тыс. пациентов) и 4,9% от общего количества больных (171,7 на 10 тыс. больных) с СД 1-го типа [13].
Существует связь между продолжительностью СД и риском инсульта, включая развитие распространенных атеросклеротических поражений нескольких сосудистых бассейнов и более выраженную эндотелиальную дисфункцию (ЭД). Несмотря на связь между более длительным течением диабета и повышенным риском инсульта, постановка диагноза СД зачастую совпадает с развитием НМК [14, 15].
Доказана роль хронической гипергликемии в повышении риска инсульта. Однако у больных с СД 2 интенсивный контроль уровня глюкозы был ассоциирован только со снижением риска несмертельного инфаркта миокарда, некоторых сложных макро- и микрососудистых исходов, особенно ретинопатии и нефропатии, что в очередной раз продемонстрировало отсутствие влияния коррекции гликемии на развитие инсульта. Понимание недостаточности изолированного решения вопроса повышенных значений глюкозы плазмы требует комплексного подхода к управлению факторами сердечно-сосудистого риска, помимо гликемического контроля при СД 2 [16].
Для пациентов с СД 2 характерен худший исход инсульта [14]. В условиях нарушения коллатерального кровотока и диабетических осложнений может наблюдаться рост размеров ишемического ядра. У больных СД 2 восстановление после инсульта затруднено из-за резистентности к инсулину, ЭД и воспаления [17]. Наличие СД 2 связано с рядом неблагоприятных церебральных сосудистых процессов: наруш...
