Метаболические эффекты комбинированной гормональной контрацепции и риск тромботических осложнений

Цель исследования. Провести систематизированный обзор литературных данных относительно влияния на риск венозного и артериального тромбоза комбинированных оральных контрацептивов с разными прогестагенными компонентами.
Материал и методы. С целью проведения анализа был осуществлен поиск зарубежных и отечественных публикаций в международной системе Pubmed за последние 15 лет.
Результаты. Описаны факторы риска тромботических осложнений у женщин, проанализированы различия влияния факторов риска на реализацию венозного или артериального тромбоза. Обсуждены литературные данные относительно роли прогестина в составе комбинированных гормональных контрацептивов в контексте возникновению артериального или венозного тромбоза. Упомянуты прогестины, продемонстрировавшие наиболее благоприятный профиль безопасности в составе комбинированных противозачаточных средств.
Заключение. Подчеркнута необходимость дифференцированного подхода к определению риска артериального и венозного тромбоза у женщин, применяющих комбинированные гормональные контрацептивы.

Высокоэффективный метод предохранения от нежеланной беременности – комбинированные оральные контрацептивы (КОК) – обладает множеством положительных качеств, в числе которых контроль менструального цикла, снижение менструальной кровопотери, устранение дисменореи, лечение андрогензависимых дермопатий, проявлений предменструального синдрома и другие позитивные терапевтические и профилактические свойства [1]. Но как и любому другому вмешательству, гормональной контрацепции присущи свои недостатки, и главным недостатком КОК, как и парентерально применяемых комбинированных препаратов, признается небольшое достоверное повышение риска тромбоэмболических осложнений. Поскольку КОК крайне редко применяют для лечения угрожающих жизни состояний, их назначение всегда должно происходить в условиях строгого взвешивания соотношения пользы и риска, причем польза, вытекающая от предотвращения нежеланной беременности, принимается во внимание в первую очередь. Специфику воздействия прогестинов, входящих в состав КОК, можно использовать для получения дополнительных лечебных преимуществ, но одновременно следует помнить о рисках, которые хотя и встречаются в абсолютных числах весьма редко [2], но в сознании общественности, в том числе медицинской, занимают порой неадекватно высокое место. Психологию этого явления легко понять: КОК назначают молодым здоровым женщинам, и внезапное тромботическое осложнение, вне зависимости от его исхода, всегда становится трагедией. В этой связи закономерно возникают вопросы как об оценке исходного статуса здоровья женщин, принимающих КОК, так и о тромботическом потенциале самих контрацептивов. Только зная ответы на эти два вопроса, мы можем надеяться, что индивидуальный подбор противозачаточного средства реально позволит соблюсти баланс эффективности и безопасности.

Рассматривая риски тромботических осложнений у женщин, использующих контрацепцию, надо принимать во внимание не только вызывающую непреходящий интерес проблему венозной тромбоэмболии (ВТЭ), но и менее обсуждаемую проблему артериального тромбоза, тем более что сегодня стала очевидной связь этих видов тромбоза в контексте повышения их риска [3]. В совокупности острые эксцессы, вызванные артериальным и венозным тромбозом у пользователей КОК, оцениваются как 6–9,9 инцидентов на 10 000 женщин в год [4]. У женщин, принимающих комбинированные контрацептивы, отмечено двукратное повышение риска ишемического инсульта, в то время как риск геморрагического инсульта не меняется [5–7]. В целом инсульт редко встречается у женщин в детородном возрасте (1 случай на 10 000 в год). Таким же редким событием у молодых женщин является инфаркт миокарда, и применение КОК здоровыми некурящими женщинами не повышает его риск вплоть до менопаузы [5, 7]. Риск венозной тромбоэмболии (ВТЭ) – тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии среди населения в целом низкий (1 на 10 000), но при приеме КОК он повышается до 3 на 10 000 [8]. Однако это трехкратное повышение несоизмеримо с 5–10-кратным увеличением риска ВТЭ во время беременности, а также в течение  6 недель после родов, когда вероятность венозной тромбоэмболии вырастает в 16—84 раза [9].

Известно, что степень повышения риска тромботических осложнений у женщин зависит от многих факторов, сходных и различающихся для отдельных форм тромбозов [10]. Риск и артериальных, и венозных осложнений возрастает при наследственной предрасположенности к тромбозам, в частности у носительниц мутации V фактора Лейдена и/или гена протромбина [11], но в гораздо большей степени для ВТЭ, по сравнению с артериальным тромбозом. В любом случае, если в семейной истории есть указания на тромбоз глубоких вен, тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) или инсульт/инфаркт в молодом возрасте, имеет смысл провести обследование женщины для исключения лейденской мутации и других форм тромбофилии, а в случае обнаружения этих дефектов отдать предпочтение чисто прогестагенной контрацепции, применение которой не связано с повышением риска тромбоэмболических осложнений [12]. Клинически значимые мутации, наличие которых несовместимо с приемом комбинированных гормональных контрацептивов, указаны в руководствах «Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции», выпущенных ВОЗ и национальными обществами акушеров-гинекологов.

Возраст также является фактором, увеличивающим риск любого тромбоза [10]. Например, для ВТЭ ежегодный риск негативных событий у женщин младше 40 лет составляет 1 на 10 000, в 60–69 лет – 1 на 1000, а у женщин старше 80 лет – 1 на 100. Аналогичная тенденция характеризует артериальный тромбоз, и, по-видимому, возраст является единственным фактором риска, имеющим сходное значение для обоих видов сосудистых осложнений. Напротив, курение, избыточный вес и дислипидемия хотя и рассматриваются с позиций общего негативного влияния на сосуды и свертывание крови [13, 14], их значимость в реализации артериальных или венозных тромбозов существенно различается. Так, исследования случай-контроль выявили ассоциацию между в...

Кузнецова И.В.