Методические основы изучения ткани плаценты и оптимизация режимов предподготовки материала

Целью исследования был анализ факторов, влияющих на морфофункциональные показатели последа, и разработка алгоритма взятия и хранения образцов плаценты, пуповины и оболочек для морфологического и молекулярно-биологических исследований.
Представлены сведения из нормативных документов, регламентирующих необходимость морфологического исследования последов, а также обобщены данные литературы об особенностях гистологического, иммуногистохимического, ультраструктурного, молекулярно-биологических и молекулярно-генетического исследований образцов ткани.
Отмечены особенности влияния гипоксии и инфекционного фактора на структуры плаценты. Показано, что методика взятия и хранения образцов плаценты определяется в первую очередь задачами исследования. Представлены методические рекомендации по взятию, фиксации и хранению образцов последа в зависимости от цели, задач и вида исследования. Отмечены особенности изучения плаценты при наличии макроскопических изменений, а также в зависимости от вида родоразрешения. Указано оптимальное время взятия материала (плаценты, плодных оболочек, пупочного канатика) для морфологических и молекулярно-биологических исследований при самопроизвольных и оперативных родах. Для рутинного морфологического исследования последа пригоден материал, хранящийся в холодильнике до двух суток, для молекулярно-биологических исследований необходимо взятие материала сразу после родов. Подчеркнута необходимость параллельного морфологического исследования участка ткани, взятого для молекулярно-биологического анализа, с целью получения объективной характеристики образца и верификации имеющихся изменений. Даны рекомендации по сбору коллекций биологического материала и созданию биобанка, где образцы должны быть разделены по диагнозу, виду биопробы (ткань, кровь, культура клеток, ДНК) и месту (условиям) хранения, определяющих достоверность и эффективность молекулярно-генетических исследований.

Согласно «Порядку патологоанатомического иссле­дования биопсийного (биопсийного и диагно­стического) материала», утвержденному Феде­ральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития [1], весь биопсийный и операционный материал, а также последы и самопроизвольно выделившиеся у пациента ткани подлежат обязательному направлению на патологоанатомическое (патогистологическое) исследование.

В действующих в настоящее время стандартах специализированной медицинской помощи, утвержденных Минздравом России, также указано на необходимость проведения морфологического исследования плаценты при отеках, протеинурии и гипертензивных расстройствах во время беременности, родов и в послеродовом периоде (приказ от 07.11.2012 № 596н), при преждевременных родах (приказ от 07.11.2012 № 592н), кровотечении в последовом и послеродовом периоде (приказ от 07.11.2012 № 598н), а также при нарушениях родовой деятельности (приказ от 07.11.2012 № 591н) и при родоразрешении посредством кесарева сечения (приказ от 06.11.2012 № 583н). При этом отсутствуют стандарты ведения родов при целом ряде заболеваний и патологических состояний. А при самопроизвольных родах в затылочном (приказ от 06.11.2012 № 584н) и тазовом предлежании (приказ от 06.11.2012 № 581н) регламентировано лишь исследование (осмотр) плаценты.

Видимо, в связи с этим в ряде лечебных учреждений действует своеобразное «правило», что «нормальные плаценты» от «нормальных родов» не требуют морфологического исследования. В других медицинских организациях осуществляют отбор плацент на морфологическое исследование, руководствуясь при этом положениями, разработанными более 20 лет назад рабочей группой Американской коллегии патологов [2]. В качестве оснований для направления плацент на морфологическое исследование выделяют целый ряд обязательных (материнских, фетальных, плацентарных) и факультативных обстоятельств. При этом все другие последы рекомендуется не утилизировать сразу, а сохранять в течение нескольких дней, поскольку может возникнуть необходимость в исследовании какой-либо плаценты. Плаценты хранят в холодильнике при температуре 4°С.

Установлено, что в таких условиях ткани сохраняют свои свойства и пригодны для исследования в течение недели. То есть в течение недели хранения акушеры, неонатологи или другие специалисты могут сообщить о необходимости исследования последа в связи с выявлением или развитием каких либо осложнений.

В этой связи мы солидарны с мнением американских патологов C.M. Salafia и A.M. Vintzileos [3], которые еще в 1990 г. заявили о необходимости проведения морфологического исследования последов во всех наблюдениях, поскольку выявляемые, в частности, при микроскопии изменения плаценты могут способствовать определению причин различных осложнений беременности и родов, в том числе мертворождения, дифференциальной диагностике внутриутробных поражений плода, а также прогноза развития новорожденного и течения будущих беременностей.

Для сравнения, в Республике Казахстан в настоящее время действует постановление Прави­тель­ст­ва от 5 декабря 2011 г. № 1454 «Об утвер­ждении Положения о деятельности организаций и (или) структурных подразделений организаций здравоохранения, осуществляющих патологоанатомическую диагностику, и Правил проведения патологоанатомического вскрытия», согласно которому патологоанатомическое исследование плаценты производится: во всех случаях мертворождения; при всех заболеваниях новорожденных, выявленных в момент рождения; при подозрении на гемолитическую болезнь новорожденных; при раннем отхождении вод и при грязных водах; при заболеваниях матери, протекающих с высокой температурой в последний триместр беременности; при явной патологии последа.

Таким образом, основной задачей традиционного патоморфологического исследования последа является выявление патологических изменений и признаков компенсаторных процессов, определяющих звенья патогенеза нарушений функционирования системы мать-плацента-плод и ряда заболеваний новорожденных.

С другой стороны, развитие современных молекулярных методов исследования, включающих молекулярно-генетические методики, протеомный анализ, определение метаболитов, ДНК/РНК, микро-РНК, уровня метилирования генов, молекул сигнальных путей, выделение синцитиальных почек, микровезикул и клеточных органелл предъявляют особые требования к образцам биологического материала.

Таким образом, отсутствие единых методических требований к пробоподготовке образцов материала, используемого для морфологического и молекулярно-генетических исследований, и определило цель настоящего обзора.

Известно, что образцы плаценты могут использоваться как для изучения этапов нормального развития плаценты, выяснения процессов метаболизма и межтканевого обмена, а также оценки влияния внешней среды и патологии матери на развитие плода.

Приступая к анализу морфологических изменений плаценты, следует отметить, что они зависят как от традиционных показателей (ее массы, зрелости, индекса массы ...

Низяева Н.В., Волкова Ю.С., Муллабаева С.М., Щеголев А.И.