Методические подходы к разработке стандартов оказания медицинской помощи детям с хроническими вирусными гепатитами

01.04.2012
1240

Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова, Якутск

Изменения в эпидемиологии и клиническом течении вирусных гепатитов требуют кардинальных изменений методологических подходов к организации оказания медицинской помощи детям с хроническими вирусными гепатитами. В статье представлены предложения по созданию единых стандартов диагностики и лечения вирусных гепатитов у детей.

Вирусные поражения печени по-прежнему являются одной из актуальных медико-социальных проблем современной гепатологии в связи с широкой распространенностью, разнообразием клинического течения и частыми неблагоприятными исходами [1–4]. С парентеральными гепатитами связаны практически все летальные исходы у больных острыми вирусными гепатитами, а также все случаи развития у них хронических заболеваний печени, включая циррозы и рак печени. В последние годы во многих странах мира, в том числе и в России, отмечается увеличение доли гемоконтактных гепатитов [5–9].

Заболеваемость гепатитом С у детей ниже, чем у взрослых. Тем не менее эта проблема актуальна и в педиатрии, так как риск заражения детей постоянно возрастает за счет роста инфицированности женщин детородного возраста и возможности перинатальной передачи инфекции от матери к ребенку, а также за счет вовлечения в процесс подростков, употребляющих наркотические препараты [10].

В структуре хронических вирусных гепатитов у детей хронический гепатит В (ХГВ) составляет 29,2%, хронический гепатит С (ХГС) – 33,3%, ХГВ+С – 16,7%, ХГВ+D – 4,1%, хронический вирусный гепатит неверифицированный – 16,7%. Всего несколько лет назад HBV-инфекция занимала первое место. В последние годы доля ХГВ существенно снизилась благодаря широкой вакцинации.

Несмотря на достигнутые успехи в гепатологии, диагностика вирусных гепатитов и лечение больных с хроническими гепатитами являются серьезными проблемами, особенно в педиатрии. В 2006 г. начата реализация Национального проекта по здравоохранению, в котором борьба с вирусными гепатитами занимает ведущее место. В рамках этой программы выделяются значительные средства на профилактику и лечение вирусных гепатитов. Для того чтобы проводимые мероприятия были максимально эффективными, необходима разработка единых стандартов диагностики и лечения вирусных гепатитов, как у взрослых, так и у детей.

Изменения в эпидемиологии и клиническом течении заболевания требуют кардинальных изменений методологических подходов к организации оказания медицинской помощи детям с хроническими вирусными гепатитами.

Хронические гепатиты на сегодня лечатся достаточно успешно, особенно ХГС. Достижение положительных результатов противовирусной терапии (ПВТ) напрямую зависит от сроков диагностики и соответственно своевременно назначенной терапии. Результатом своевременно начатого лечения у больных ХГВ в 47% случаев, а у больных ХГС более чем в 70% случаев является стойкий вирусологический ответ. Раннее выявление и лечение больных хроническими вирусными гепатитами является профилактикой развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы у этой категории пациентов. На сегодняшний день в подавляющем большинстве случаев данная патология у детей является диагностической находкой. По мнению ряда авторов, у 60–64% подростков вирусные гепатиты принимают хроническое течение и обнаруживаются, как правило, при случайном обследовании [11]. Поэтому актуальной становится идея активного поиска.

Скрининг на маркеры вирусных гепатитов, несомненно, должен проводиться в группах риска. В эту категорию в детском возрасте попадают в первую очередь пациенты онкогематологических отделений, отделений гемодиализа и реципиенты препаратов крови. Однако известно, что одним из путей заражения парентеральными гепатитами у детей являются минимальные кровяные контакты. Известно, что частота инфицирования детей от матерей, больных вирусными гепатитами, по данным литературы, колеблется в широких пределах (при гепатите В 40–90%, а при гепатите С 1–29%) [12]. Таким образом, видно, что в педиатрии ограничиваться только стандартными группами риска нельзя. Для активного поиска детей с хроническими вирусными гепатитами необходимо включить маркеры вирусных гепатитов в перечень необходимых исследований перед плановой госпитализацией.

По-настоящему широкий скрининг можно осуществить в ходе профилактических осмотров в детских коллективах. На сегодняшний день при медицинских осмотрах хронические вирусные гепатиты не выявляются практически никогда. Малая эффективность профилактических осмотров в выявлении хронических заболеваний печени у детей связана как с отсутствием лабораторного скрининга, так и с недостаточной настороженностью медицинских работников. Для проведения скрининговых исследований на должном уровне необходима разработка стандартизированных протоколов диагностики. Этот протокол должен включать в себя как маркеры вирусных гепатитов (HBsAg, анти-HBs, анти-HBcor-IgG, анти-HCV), так и некоторые биохимические показатели (АСТ, АЛТ, протеинограмма). На основании полученных результатов будут определены группы для дальнейшего обследования и диспансерного наблюдения.

Внедрение данных методов диагностики позволит сформировать наиболее полный реестр детей и подростков с хроническими вирусными гепатитами.

Следующей проблемой является эффективная диспансеризация больных. Больные с ХВГ нуждаются практически в пожизненном диспансерном наблюдении. На современном этапе диспансеризация должна решать две главные задачи: отбор и подготовка больных для проведения ПВТ и наблюдение за пролеченными пациентами и больными с естественным течением болезни.

Отбирая больных на плановую ПВТ, следует учитывать возможные противопоказания. Для этого необходимо провести обследование для исключения эпилепсии, аутоиммунного тириоидита, инсулинорезистентности, заболеваний крови. Наряду с абсолютными противопоказаниями есть ряд состояний, которые можно корректировать, например инсулинорезистентность. Основанием для начала ПВТ является доказанная виремия. Пациентам с ХГС серологические исследования для определения антител к HCV не требуется, проводится только выделение РНК HCV и количественная оценка. При ХГВ, кроме качественного и количественного анализа ПЦР на ДНК HBV, важным является определение HBsAg и HBeAg. Наличие или отсутствие HBeAg характеризует активность процесса и определяет стратегию ПВТ. Кроме того, конверсия по HBeAg свидетельствует о прекращении активной репликации, а по HBsAg – о полном выздоровлении. Перед началом ПВТ и в ходе лечения необходимо оценивать фиброзирование паренхимы печени. Наиболее достоверным методом, конечно, является пункционная биопсия печени, проводимая под УЗ-контролем, но этот метод травматичен и часто родители отказываются от проведения этого исследования. Альтернативой биопсии может служить метод фибросканирования (эластометрия). Диагностическая ценность фибросканирования в оценке фиброзирования паренхимы печени, конечно, ниже, чем биопсии, но это неинвазивный метод, который можно применять достаточно часто. И в комплексе с клинико-лабораторными данными он позволяет объективно оценивать ситуацию [13].

Наблюдение за пациентами, закончившими ПВТ, необходимо продлить до 5 лет, чтобы достоверно определить выздоровление. У пациентов, не получавших ПВТ (естественное течение), целью диспансерного наблюдения является мониторинг состояния паренхимы печени и оценка функционального состояния органа. Для чего необходимо контролировать уровни клеточных ферментов (АЛТ, АСТ) и показатели синтетической функции печени (протеинограмма, ПТИ). Из инструментальных исследований могут применяться УЗИ и фибросканирование. Для пациентов с ХГВ дополнительно необходим серологический контроль за системой HBsAg и HBeAg.

Педиатры, назначающие ПВТ детям, сталкиваются со значительными трудностями. Современные Международные консенсусы по вирусным гепатитам не учитывают анатомо-физиологические особенности детского организма. Так, в показаниях к назначению противовирусной терапии указано повышение АСТ, АЛТ в 2,5 раза и более, чего практически никогда не встречается у детей. Большие регенераторные возможности растущего организма позволяют длительное время компенсировать ущерб, наносимый вирусной агрессией. Существует даже так называемый идеальный пациент: это женщина в возрасте 40–42 лет, без вредных привычек, имеющая 2 детей, со стажем болезни не более 2 лет, с высокой активностью трансаминаз (>2–3 N), низкой концентрацией вируса в крови, с выраженными гистологическими изменениями, но не с циррозом. Назрела необходимость разработки показаний для ПВТ в педиатрии с учетом особенностей детского организма и течения хронических вирусных гепатитов у детей.

Возможности противовирусного лечения хронических гепатитов в настоящее время стали существенно шире [14–20]. Современная ПВТ хронических гепатитов препаратами интерферона не имеет альтернативы и дает неплохие результаты. Основу противовирусного воздействия составляют рекомбинантные препараты α-интерферона, как короткого действия так и пролонгированного (интрон-А, реаферон, реальдирон, роферон-А, пегинтрон и пегасис). Кроме того, применяют химиотерапевтические противовирусные средства – препараты синтетических аналогов нуклеозидов (ламивудин, адефовир, энтекавир, тенофовир, телбивудин).

Несмотря на достаточно большой выбор противовирусных препаратов, до последнего времени в педиатрической практике были разрешены только интерфероны короткого действия и ламивудин. В 2011 г. препараты пегинтрон и ребетол прошли официальную регистрацию для применения в педиатрии. Теперь для детей стал доступен «золотой стандарт» ПВТ в лечении ХГС: пегинтрон+ребетол. Но при ХГВ в лечении по-прежнему неприменимы аналоги нуклеозидов, такие как адефовир, энтекавир, тенофовир, телбивудин.

Ограниченный выбор противовирусных препаратов – одна из главных проблем в лечении хронических вирусных гепатитов у детей, но не единственная. Широкий спектр противопоказаний к лечению и побочных эффектов существенно ограничивает возможности терапии.

Частота и выраженность побочных эффектов не всегда позволяют применять у детей максимально эффективные схемы. Врач-педиатр должен иметь возможность модифицировать терапию в зависимости от индивидуальных особенностей организма больного ребенка. Таким образом, важной является разработка нескольких вариантов стандартных схем ПВТ для детей.

По каким же критериям оцениваются результаты противовирусной терапии? Международные консенсусы по ХВГ предлагают следующие критерии.

Первичная ремиссия (во время лечения) может быть полной при:

• (-) ПЦР;

• нормализации АЛТ;

• снижении гистологической активности на 2 балла и более по оценке Кноделль и отсутствии прогрессирования фиброза.

Частичная ремиссия включает:

• снижение вирусной нагрузки на 2 log и более;

• нормализацию или существенное снижение АЛТ;

• улучшение гистологической картины;

Стабильная ремиссия:

• сохранение полной ремиссии через 6–12 мес после окончания лечения.

Отсутствие ремиссии:

• сохранение репликации на прежнем уровне;

• сохранение повышенного уровня АЛТ;

• отсутствие положительной динамики гистологической картины.

Рецидивы:

• ранний – ПЦР(+) в ходе лечения;

• поздний – ПЦР(+) после отмены терапии.

Как максимально положительный результат противовирусной терапии хронических вирусных гепатитов предлагается стойкая ремиссия в течение 6 мес после окончания терапии. О выздоровлении речь не идет, но, по данным многих авторов, больные, получившие полный курс комплексной ПВТ и имевшие устойчивый вирусологический ответ через 6 мес, сохраняли его в течение 5 лет более чем в 90% случаев. Введение критериев «выздоровления» в стандарты повысит приверженность пациентов к терапии.

Таким образом, для обеспечения качественного и своевременного оказания медицинской помощи детям с хроническими вирусными гепатитами необходимы:

1. Проведение лабораторного скрининга на основные маркеры вирусных гепатитов для максимально раннего выявления случаев хронических гепатитов у детей.

2. Создание реестра детей и подростков с хроническими вирусными гепатитами.

3. Разработка и внедрение стандартизированных протоколов диагностики, диспансерного наблюдения, лечения и реабилитации детей и подростков с хроническими вирусными гепатитами.

4. Организация подготовки медицинских кадров для первичного звена здравоохранения в области вирусных гепатитов у детей.

5. Информационное обеспечение медицинских работников и населения по вопросам распространения, выявления, лечения, исходов и профилактики хронических вирусных гепатитов у детей.

Список литературы

1. Молочкова О.В., Чередниченко Т.В., Гаспарян М.О., Чаплыгина Г.В. Течение гепатита С у детей. Детские инфекции 2002; 1: 21–23.
2. Орлова И.И., Зайнудинов 3.М., Каганов Б. Хронический гепатит С. Вопр. современной педиатрии. 2002; 1 (4); 36–43.
3. Boyer N. Pathogenesis, diagnosis and management of hepatitis С. J. Hepatol. 2000; 29: 264–270.
4. Farnati F., Powell E.E., Kinnman N. et al. Imbalance between cytoproliferation and apoptosis in hepatitis С virus related chronic liver disease. J. Virоl. Hepat. 2001; 8 (1): 3440.
5. Ивашкин В.Т. Система цитокинов у больных хро- ническими диффузными заболеваниями печени. Иммунология 2001; 1: 46–49.
6. Потапов А. Оценка эффективности противовирусной терапии при хронических гепатитах у детей с учетом современной классификации хронических гепатитов. Материалы симпозиума «Диагностика, лечение и профилактика хронических вирусных гепатитов В, С и D у детей». М., 2002: 1–3.
7. Потапов А. Цитокины новая система регуляции защитных реакций организма. Цитокины и воспаление 2002; 1 (1): 9–16.
8. Cramp M.E., Carucci P., Rossol S. et al. Hepatitis С virus (HCV) specific immune response in anti-HCV positive patients without hepatitis С viraemia. J. Hepatol. 1999; 44: 424–429.
9. Kazemi-Shirazi L., Petermann D., Muller C. et al. Hepatitis В virus DNA in sera and liver tissue of HBsAg negative patients with chronic hepatitis С. J. Hepatol. 2000; 33: 785–790.
10. Фрейдлин И. Паракринные и аутокринные механизмы цитокиновой иммунорегуляции. Иммунология 2001; 5: 4–7.
11. Шувалова Е. П., Антонова Т.В. Биохимические аспекты патогенеза вирусных гепатитов Тер. арх. 1996; 2: 8–10.
12. Antonaci S., Schiraldi O. Costimulatory molecules and cytotoxic T cells in chronic hepatitis C: defence mechanisms devoted to host integrity or harmful events favouring lever injury progression. Immunopharmacol. Immunotoxicol. 1998; 20: 455–472.
13. De Ledinghen V., Vergniol J. According to Metavir score: Traient elasgraphy (FibroScan). Castroenterologie Clin. Bio. 2008; 32: 58–67.
14. Богомолов Б.П. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. М.: ДизайнПресс, 2000. – 233 с.
15. Бондаренко А. Л. Вирусные гепатиты у подростков. Киров, 2002. – 372 с.
16. Брико Н.И. Эпидемиология парентеральных гепатитов В и С. Вирусные гепатиты 2001; 6: 12–14.
17. Ивашкин В.Т., Надинская М.Ю, Буеверов А.О. Печеночная энцефалопатия и методы ее метаболической коррекции. Болезни органов пищеварения 2001; З: 25–30.
18. Корочкина О. В., Собчак Д.М., Михайлова Е.А., Монакова Э.А. Показатели цитокиновой регуляции иммунного ответа больных хроническим гепатитом С. Клин. мед.
2003; 9: 49–52.
19. Онищенко Г.Г., Шахгильдян И.В. Актуальные вопросы эпидемиологии и профилактики вирусных гепатитов В и С в Российской Федерации. Журн. микробиол. 2000; 1: 50–54.
20. Шляхтенко Л.И., Шаргородская Е.П., Сулягина Л.Г. Вирусные гепатиты в Российской Федерации. Аналитический обзор. Вып. 5. СПб, 2005. – 158 с.

Об авторах / Для корреспонденции

Саввина Надежда Валерьевна, д-р мед. наук, проф., зав. каф. детских болезней с курсом организации здравоохранения и общественного здоровья Института последипломного обучения врачей Северо-Восточного федерального университета им. М.К. Аммосова; председатель Правления регионального отделения Союза педиатров России
Адрес: 677000, Якутск, Сергеляхское шоссе, д. 4
Телефон: (914) 221-43-73
E-mail: nadvsavvina@mail.ru

Дмитриева Татьяна Геннадьевна, канд. мед. наук, доц. каф. педиатрии Медицинского института Северо-Восточного федерального университета им. М.К. Аммосова

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь