Методологические аспекты морфологической диагностики и оценки лечебного патоморфоза тройного негативного рака молочной железы

30.05.2014
3489

ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, Москва

Описаны молекулярно-генетические типы рака молочной железы. Особое внимание уделено опухолям с тройным негативным фенотипом, в т. ч. базальноподобному подтипу. Приведены требования к забору и обработке материала, необходимые для проведения иммуногистохимических исследований. Показана значимость оценки лечебного патоморфоза с использованием различных систем оценки степени ответа на терапию.

Сегодня адекватное лечение рака молочной железы (РМЖ) связано прежде всего с определением молекулярно-генетического подтипа опухоли. Классификация РМЖ на основе экспрессии иммуногистохимических маркеров была впервые сформулирована Moll в 1982 г., когда он предложил разделить опухоли на «люминальные» и «базальные» в зависимости от того, какие цитокератины в них экспрессируются. В 1987 г. Darkiee описал связь между ранними рецидивами РМЖ и экспрессией базальных цитокератинов. В 1998 г. Malzahn обратил внимание на то, что базальные РМЖ, как правило, низкодифференцированные, эстрогеннегативные и имеют плохой прогноз. В 2000 г. Perou и соавт. использовали микрочипы, содержащие гибридизационные пробы к 8102 мРНК, для получения индивидуального экспрессионного профиля опухоли [1]. Согласно этой молекулярно-генетической классификации, выделяются следующие варианты РМЖ, различающиеся по прогнозу и чувствительности к различным видам лекарственной терапии [2]:

  • Люминальный А: ER(+) и/или PgR(+)/HER2/neu(-);
  • Люминальный B: ER(+) и/или PgR(+)/HER2/neu(+);
  • HER2/neu-позитивный: ER(-)/ PgR(-)/HER2/neu(+);
  • Базальноподобный: ER(-)/PgR(-)/HER2/neu(-).

Данная классификация является суррогатной, т.к. далеко не полностью отражает уровни экспрессии различных белков, выявленных молекулярно-генетическими исследованиями и более полно отражающих биологические свойства опухоли. Многое зависит также от критериев оценки иммуногистохимических реакций. До сих пор нет единого мнения о пороговых значениях экспрессии рецепторов эстрогенов. Разные авторы считают эстрогенпозитивными новообразования, в которых при иммуногистохимическом исследовании положительно окрашивается 10 % [3, 4], 5 [5] или даже 1 % клеток [6]. На основании новых исследований по результатам химиотерапии [7] молекулярно-генетическая классификация была дополнена и расширена (табл. 1).

Поскольку генетический анализ – довольно дорогой способ диагностики, в последнее время был проведен ряд исследований, сопоставлявших уровни экспрессии белков и активности генов. Это позволяет использовать иммуногистохимические методы для выявления молекулярно-биологических свойств опухоли и определения молекулярно-генетического подтипа РМЖ.

Особый интерес сегодня вызывает т.н. тройной негативный рак (ТНР) [8, 9]. Он характеризуется отсутствием экспрессии стероидных гормонов (ER и PgR) и амплификации гена HER2 и составляет, по данным разных авторов, от 11 до 22 % всех карцином молочной железы [10–12]. ТНР встречается преимущественно среди молодых женщин и в период пременопаузы; характерен для определенных этнических групп [11]. Так, в США этот тип РМЖ встречается чаще среди афроамериканок и женщин испанского происхождения [12]. По данным G. Morris и др., частота тройного негативного рака среди афроамериканок и белых больных составляет 20,8 и 10,4 % соответственно [13].

Долгое время считали, что все опухоли, имеющие ТНР, – базальноподобные, согласно классификации Perou. Впервые базальноподобный подтип опухолей выделил Wetzels в 1989 г., обнаружив в исследованных карциномах экспрессию маркеров, характерных для клеток, расположенных в эпителии базально, т.е. лежащих на базальной мембране [14]. При изучении экспрессии РНК было выявлено, что карциномы с тройным негативным фенотипом – более разнородная группа, включающая базальноподобный РМЖ, «claudin-low» РМЖ и другие вновь выявленные подтипы (табл. 2) [2, 15–17]. Исходя из этого становится понятным, что для определения истинно базальноподобного РМЖ недостаточно стандартных маркеров (ER, PgR, HER2/neu), необходимо использовать дополнительно кератины (5/6, 8/18), EGFR, виментин, ламинин, остеонектин, кавеолин-1, NGFR [18–20]. Гистологические варианты РМЖ с тройным негативным фенотипом включают протоковый, медуллярный, метапластический, реже – аденокистозный [21].

Базальноподобный рак составляет 8–20 % всех случаев РМЖ и 70 % карцином с тройным негативным фенотипом, чаще встречается среди лиц молодого возраста. Гистологически в большинстве случаев представлен инвазивной сосочковой карциномой (43 %), крибриформной (7,7 %), муцинозной (21 %), чистой тубулярной (4,2 %), смешанной тубулярной (11,4 %), тубуло-лобарной (16,7 %), смешанной протоково-дольковой (17,6 %), апокриновой и редко – медуллярным или метапластическим типами. Как правило, наблюдаются низкая степень дифференцировки, выраженный клеточный полиморфизм, высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение, высокий митотический индекс, выраженный апоптоз, центральные и угревидные некрозы [22–25].

В основе агрессивного фенотипа базальноподобных опухолей лежит соответствующий генотип, свидетельствующий о происхождении из наименее дифференцированных, возможно даже стволовых, клеток [26]. Характерной чертой базальноподобных опухолей является выраженная нестабильность, в частности наибольшая частота дупликаций и делеций ДНК, что свидетельствует о нарушении механизмов репарации ДНК, а также поломки сигнального пути BRCA-1 [27, 28].

В настоящее время имеются определенные трудности в определении базальноподобного типа, поскольку стандартное иммуногистохимическое исследование включает ER, PgR и HER2/neu, а для определения базальноподобного типа необходимо дополнительное выявление базальных цитокератинов. Как уже отмечалось, не всякий рак с тройным негативным фенотипом базальноподобный [10]. По некоторым данным, только 70–91 % опухолей молочных желез с тройным негативным фенотипом являются истинно базальноподобными, в то время как остальные представляют собой другие биологически разнородные молекулярные подтипы [9]. С другой стороны, не всегда базальноподобный рак характеризуется отсутствием ER, PgR и HER2/neu. Например, в 14 % образцов базальноподобного рака была обнаружена экспрессия ER и HER2/neu [15, 29].

С появлением толстоигольной биопсии под контролем ультразвукового исследования значительно расширились возможности дооперационной диагностики РМЖ. При выполнении данного вида биопсии имеется возможность получения достаточного объема материала, особенно при взятии 2–3 трепанобиоптатов, позволяющих не только установить гистологический вариант и степень дифференцировки рака, но и провести дополнительные иммуногистохимические и молекулярно-генетические исследования. Это особенно актуально для неоадъювантной терапии. Следует обратить особое внимание на условия фиксации, которые отражаются на качестве иммуногистохимического исследования и гибридизации in situ. Материал должен фиксироваться исключительно в 10 %-ном растворе нейтрального забуференного формалина, т.к. все тест-системы для определения таргетных макромолекул (ER, HER2/neu и т.п.) разработаны и клинически апробированы только для этого фиксатора. Объем используемого фиксатора должен в 10 раз превышать объем фиксируемого образца ткани. Оптимальное время фиксации для операционного материала – 24–48 часов, биопсийного – 6–8. Фиксацию проводят при комнатной температуре (15–25 °C). Необходимо также тщательно соблюдать методические аспекты проведения иммуногистохимического исследования и гибридизации in situ. Кроме того, большое значение имеет адекватная оценка результатов проведенных исследований, которая зависит прежде всего от уровня квалификации специалиста. Однако нельзя не отметить, что определенные трудности обусловлены гетерогенностью, характерной для многих опухолей. Поэтому необходимо в биопсийном материале получать несколько фрагментов первичной опухоли, а при сомнительных результатах по операционному материалу исследовать дополнительный блок.

Не менее важно оценить степень повреждения опухоли в результате проведенного лечения. Для оценки эффективности лечения необходимо изучить остаточную опухоль или ложе удаленной опухоли. Патолог должен установить и указать макроскопический размер остаточной опухоли, а также расстояние от края резекции.

Изменения в остаточной опухоли могут быть различными. Чаще карцинома уменьшается в размере, и снижается число клеток в ней. Необходимо указывать размер и клеточность остаточной опухоли, т.к. распространенность резидуальной инвазивной карциномы наряду со статусом лимфатических узлов является важным прогностическим фактором. В некоторых случаях выявляются дистрофические изменения клеток (рис. 1).

Наблюдается выраженный фиброз с наличием лимфо-гистиоцитарной инфильтрации, обилием ксантомных клеток, «лечебных» гигантов, ангиоматоз. Степень лечебного патоморфоза определяется в соответствии с выбранной системой оценки.

Существует более 8 систем для оценки степени ответа на терапию (табл. 3).

Некоторые исследователи сравнивают карциномы до и после терапии (Miller–Payne, Pinder), другие определяют размер остаточной опухоли (AJCC). В нашей стране по сей день широко используется определение лечебного патоморфоза по Г.А. Лавниковой. Эта система базируется на оценке повреждения опухоли и включает четыре степени лечебного патоморфоза. Однако для общего понимания и участия в международных протоколах необходимо применять системы, распространенные за рубежом. Одним из таких индексов может служить MNPI [30]. Таким образом, патологоанатом оценивает ответ опухоли на лечение по принятому в данной клинике протоколу.

В части случаев удается добиться полной резорбции опухоли, однако патологоанатому необходимо быть крайне осторожным и избегать ошибочных заключений, связанных с неадекватным исследованием материала. Хирург должен указывать в направлении на гистологическое исследование размеры и локализацию первичной опухоли по данным пальпации и лучевых методов исследования до начала лечения. Кроме того, необходимо отразить дозы и сроки неоадъювантной терапии. При макроскопическом исследовании морфолог описывает обнаруженные изменения в зоне локализации первичного очага, тщательно измеряет остаточную опухоль, берет для микроскопического исследования адекватное размеру узла число фрагментов. Если опухоль визуально не определяется, зона, указанная в направлении, исследуется тотально, т.к. только в этом случае можно достоверно подтвердить полную резорбцию опухоли. Кроме того, при гистологическом исследовании следует обращать внимание на характерные изменения ткани после «ухода» опухоли.

В зоне предсуществовавшей карциномы, как правило, выявляются участки фиброза и некроза, очаги лимфо-гистиоцитарной инфильтрации с наличием многоядерных гигантских клеток (рис. 2, 3).

В случае рецидива болезни новые очаги опухоли подлежат обязательному морфологическому, иммуногистохимическому и молекулярно-биологическому исследованию, поскольку тип рака может изменяться.

Успех лечения РМЖ зависит прежде всего от верификации диагноза.

При этом помимо классического гистологического описания должны быть учтены молекулярно-биологические характеристики опухоли. Определение последних требует выполнения ряда стандартизованных процедур, без которых резко возрастает вероятность ошибочного заключения и как следствие – неадекватного лечения.

Оценка изменений опухоли после неоадъювантной терапии заслуживает особого внимания, поскольку результатом этих данных определяется выбор дальнейшей тактики лечения и прогноз.

Список литературы

  1. Кулигина Е.Ш. Эпидемиологические и молекулярные аспекты рака молочной железы. Практическая онкология. 2010;11(4):203–16.
  2. Perou C.M., Sorlie T., Eisen M.B., et al. Molecular portraits of human breast tumours. Nature. 2000;406(6797):747–52.
  3. Bidard F.C., Conforti R., Boulet T., et al. Does triple-negative phenotype accurately identify basal-like tumour? An immunohistochemical analysis based on 143 «triple-negative» breast cancers. Ann Oncol. 2007;18(7):1285–86.
  4. Keam B., Im S.A., Kim H.J., et al. Prognostic impact of clinicopathologic parameters in stage II/III breast cancer treated with neoadjuvant docetaxel and doxorubicin chemotherapy: paradoxical features of the triple negative breast cancer. BMC Cancer. 2007;7:203.
  5. Bauer K.R., Brown M., Cress R.D., Parise C.A., Caggiano V. Descriptive analysis of estrogen receptor (ER)-negative, progesterone receptor (PR)-negative, and HER2-negative invasive breast cancer, the so-called triple-negative phenotype: a population-based study from the California cancer Registry. Cancer. 2007;109(9):1721–28.
  6. Kreike B., van Kouwenhove M., Horlings H., et al. Gene expression profiling and histopathological characterization of triple-negative/basal-like breast carcinomas. Breast Cancer Res. 2007;9(5):R65.
  7. Parker J.S., Mullins M., Cheang M.C., et al. Supervised risk predictor of breast cancer based on intrinsic subtypes. J. Clin. Oncol. 2009;27(8):1160–67.
  8. Жукова Л.Г. Наиболее значимые успехи в лечении рака молочной железы за 2011 год. Практическая онкология. 2012;13(1):22–31.
  9. Жукова Л.Г. Современные возможности терапии метастатического рака молочной железы с тройным негативным фенотипом. Большая конференция RUSSCO «Рак молочной железы» (22–24 января 2014) http://www.rosoncoweb.ru/events/2014/01/22/archive/
  10. Cheang M.C., Voduc D., Bajdik C., et al. Basal-like breast cancer defined by five biomarkers has superior prognostic value than triple-negative phenotype. Clin. Cancer Res. 2008;14(5):1368–76.
  11. Поддубная И.В., Карселадзе Д.А. «Тройной негативный» рак молочной железы. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2009; 20(3):12–20.
  12. Cleator S., Heller W., Coombes R.C. Triple-negative breast cancer: therapeutic options. Lancet Oncol. 2007;8(3):235–44.
  13. Morris G.J., Naidu S., Topham A.K., et al. Differences in breast carcinoma characteristics in newly diagnosed African-American and Caucasian patients: a single-institution compilation compared with the National Cancer Institute’s Surveillance, Epidemiology, and End Results database. Cancer. 2007;110(4):876–84.
  14. Wetzels R.H., Holland R., van Haelst U.J., et al. Detection of basement membrane components and basal cell keratin 14 in noninvasive and invasive carcinomas of the breast. Am. J. Pathol. 1989;134(3):571–79.
  15. Calza S., Hall P., Auer G., et al. Intrinsic molecular signature of breast cancer in a population-based cohort of 412 patients. Breast Cancer Res. 2006;8(4):R34.
  16. Hu Z., Fan C., Oh D.S., et al. The molecular portraits of breast tumors are conserved across microarray platforms. BMC Genomics. 2006;7:96.
  17. Sorlie T., Tibshirani R., Parker J., et al. Repeated observation of breast tumor subtypes in independent gene expression data sets. Proc. Natl. Acad. Sci. (USA). 2003;100(14):8418–23.
  18. Livasy C.A., Perou C.M., Karaca G., et al. Identification of a basal-like subtype of breast ductal carcinoma in situ. Hum. Pathol. 2007;38(2):197–204.
  19. Rodriguez-Pinilla S.M., Rodriguez-Gil Y., Moreno-Bueno G., et al. Sporadic invasive breast carcinomas with medullary features display a basal-like phenotype: an immunohistochemical and gene amplification study. Am. J. Surg. Pathol. 2007;31(4):501–08.
  20. Rodriguez-Pinilla S.M., Sarrio D., Honrado E., et al. Vimentin and laminin expression is associated with basal-like phenotype in both sporadic and BRCA1-associated breast carcinomas. J. Clin. Pathol. 2007;60(9):1006–12.
  21. Reis-Filho J.S. and Tutt A.N. Triple negative tumours: a critical review. Histopathology. 2008;52(1):108–18.
  22. Kim M.J., Ro J.Y., Ahn S.H., et al. Clinicopathologic significance of the basal-like subtype of breast cancer: a comparison with hormone receptor and Her2/neu-overexpressing phenotypes. Hum. Pathol. 2006;37(9):1217–26.
  23. Potemski P., Kusinska R., Watala C., et al. Prognostic relevance of basal cytokeratin expression in operable breast cancer. Oncology. 2005;69(6):478–85.
  24. Fadare, O. and Tavassoli, F. A. The phenotypic spectrum of basal-like breast cancers: a critical appraisal. Adv Anat. Pathol. 2007;14(5):358–73.
  25. Seewaldt V.L., Scott V. Images in clinical medicine. Rapid progression of basal-type breast cancer. N. Engl. J. Med. 2007;356(13):e12.
  26. Стенина М.Б., Фролова М., Скрыпникова М., Тюляндин С.А. Базальноподобный (тройной негативный) рак молочной железы: молекулярные особенности, течение и возможные терапевтические подходы. Врач. 2010;3:24–8.
  27. Bergamaschi A., Kim Y.H., Wang P., et al. Distinct patterns of DNA copy number alteration are associated with different clinicopathological features and gene-expression subtypes of breast cancer. Genes Chromosomes Cancer. 2006;45(11):1033–40.
  28. Chin K., DeVries S., Fridlyand J., et al. Genomic and transcriptional aberrations linked to breast cancer pathophysiologies. Cancer Cell. 2006;10(6):529–41.
  29. Rouzier R., Perou C.M., Symmans W.F., et al. Breast cancer molecular subtypes respond differently to preoperative chemotherapy. Clin. Cancer Res. 2005;11(16):5678–85.
  30. Abrial S.C., Penault-Llorca F., Delva R., et al. High prognostic significance of residual disease after neoadjuvant chemotherapy: a retrospective study in 710 patients with operable breast cancer. Breast Cancer Res. Treat. 2005;94(3):255–63.
  31. Fisher E.R., Wang J., Bryant J., et al. Pathobiology of preoperative chemotherapy: findings from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel (NSABP) protocol B-18. Cancer. 2002;95(4):681–95.
  32. Chevallier B., Roche H., Olivier J.P., et al. Inflammatory breast cancer. Pilot study of intensive induction chemotherapy (FEC-HD) results in a high histologic response rate. Am J Clin Oncol 1993;16(3):223–28.
  33. Sataloff D.M., Mason B.A., Prestipino A.J., et al. Pathologic response to induction chemotherapy in locally advanced carcinoma of the breast: a determinant of outcome. J. Am. Coll. Surg. 1995;180(3):297–306.
  34. Ogston K.N., Miller I.D., Payne S., et al. A new histological grading system to assess response of breast cancers to primary chemotherapy: prognostic significance and survival. Breast. 2003;12(5):320–07.
  35. Symmans W.F., Peintinger F., Hatzis C., et al. Measurement of residual breast cancer burden to predict survival after neoadjuvant chemotherapy. J. Clin. Oncol. 2007;25(28):4414–22.
  36. Carey L.A., Metzger R., Dees E.C., et al. American Joint Committee on Cancer tumor-node-metastasis stage after neoadjuvant chemotherapy and breast cancer outcome. J. Natl. Cancer Inst. 2005;97(15):1137–42.
  37. Le Doussal V., Tubiana-Hulin M., Friedman S., et al. Prognostic value of histologic grade nuclear components of Scarff-Bloom-Richardson (SBR). An improved score modification based on a multivariate analysis of 1262 invasive ductal breast carcinomas. Cancer. 1989;64(9):1914–21.
  38. Pinder S.E., Provenzano E., Earl H., Ellis I.O. Laboratory handling and histology reporting of breast specimens from patients who have received neoadjuvant chemotherapy. Histopathology. 2007;50(4):409–17.

Об авторах / Для корреспонденции

Ю.Ю. Андреева – д.м.н., проф., кафедра патологической анатомии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России
Л.Э. Завалишина– д.б.н., проф., кафедра патологической анатомии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России
Н.В. Данилова– к.м.н., ассистент, кафедра патологической анатомии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России
М.Е. Илатовская –к.б.н., старший лаборант, кафедра патологической анатомии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России
Г.А. Франк– д.м.н., проф., акад. РАН, зав. кафедрой патологической анатомии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Статьи по теме

Все номера

Смотрите также