Методы гемостаза при проведении лапа-роскопической резекции почки

30.08.2014
1099

НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Резекция почки является стандартом ведения пациентов с так называемыми малыми опухолями. Органосберегающие операции на почке кроме опухолевых поражений применяются при лечении мочекаменной болезни, аномалиях мочевыводящих путей, туберкулезном поражении почки, кистах, ксантогранулематозном пиелонефрите, реноваскулярной гипертензии и эхинококкозе. Любое проникающее ранение паренхимы органа способно вызывать значительное кровотечение. В этом смысле резекция почки представляет собой подобное «ранение», но в контролируемых условиях. В связи с этим геморрагические осложнения после проведения органосберегающих операций представляют собой главную причину смерти больных. В настоящем обзоре представлены сведения о существующих методах гемостаза, используемых при проведении резекции почки как в эксперименте, так и в клинических условиях.

Тактика ведения больных с малыми опухолями почки претерпела некоторые изменения за последние несколько лет. Существует мнение, будто нефрэктомия у больных с подобными опухолями значительно повышает риск развития хронической болезни почек. В исследовании с применением статистических регрессионных моделей было показано, что проведение радикальной операции значительно повышает риск снижения функции почек в отдаленном послеоперационном периоде [1]. В связи с этим стандартом ведения пациентов с так называемыми малыми опухолями (менее 4 см) является резекция почки [2]. Органосберегающие операции на почке кроме опухолевых поражений применяются при лечении мочекаменной болезни, аномалиях мочевыводящих путей, туберкулезном поражении почки, кистах, ксантогранулематозном пиелонефрите, реноваскулярной гипертензии и эхинококкозе [3].

Почки представляют собой высоковаскуляризированный орган, получающий около пятой части минутного объема крови. Любое проникающее ранение паренхимы органа, в особенности сопровождающееся ранением сосудов того или иного калибра, способно вызывать значительное кровотечение. Резекция почки представляет собой подобное «ранение», но в контролируемых условиях.

В связи с этим геморрагические осложнения после проведения органосберегающих операций являются главной причиной смерти больных.

Значительная кровопотеря приводит к негативным гемодинамическим изменениям, которые могут стать критическими для пожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Кроме того, наличие геморрагического содержимого в области операционного поля ухудшает обзор из-за поглощения света кровью и поиск нужных анатомических ориентиров. Данное обстоятельство существенно повышает вероятность получения положительного хирургического края в гистологическом образце.

Основные принципы гемостаза при проведении лапароскопической резекции почки

Кровопотеря зависит от анатомических особенностей кровоснабжения почки, реакции микроциркуляторного русла, параметров свертываемости крови, а также способа остановки кровотечения (швы, клипсы, скобки, коагуляция и т.д.). Первым шагом является проведение адекватной компрессии в местах истечения крови, что можно сделать, используя любой граспер или диссектор, например Maryland, аспирационную канюлю с применением сетки из метилцеллюлозы. Дополнительными методами гемостаза являются лапароскопическое ушивание в области кровотечения, использование клипс и сосудистых степлеров.

В последнее время рутинное наложение швов с вне- и внутрипочечным расположением узлов замещается использованием современных шовных материалов с предустановленными клипсами, что позволяет значительно сократить время, которое тратится на формирование узла. Применение клипс во время накладывания шва на паренхиму органа способствует более правильному распределению вектора силы натяжения нити таким образом, что он направлен перпендикулярно капсуле почки. Традиционный способ ушивания органа предполагает тангенциальную компрессию по краю почечной капсулы, что обусловливает возникновение пилящего эффекта. Помимо механических способов остановки кровотечения при лапароскопической резекции почки используют ряд физических методов в комбинации с герметизирующими системами на основе фибриногена, тромбина и др. Данные вещества могут как усиливать собственный каскад тромбообразования, так и работать в обход данного процесса.

Уменьшение кровотечения путем наложения зажимов

Тепловая ишемия

Тепловая ишемия, тотальная или сегментарная, может быть достигнута путем пережатия основной или сегментарной ветви почечной артерии соответственно. Для данных целей используют лапароскопические зажимы типа «бульдог», зажимы Сатинского или турникеты Руммеля [4]. Существует мнение, согласно которому тепловая ишемия в течение 25 мин и менее не должна оказывать значительного негативного влияния на работу почки в послеоперационном периоде, но риск дисфункции органа значительно возрастает при проведении лапароскопической резекции в условиях тепловой ишемии продолжительностью свыше 25 мин [5]. Пациенты, имеющие избыточную массу тела (индекс Кетле >30 кг/м2), размеры опухоли более 4 см с ее центральной локализацией, имеют в 5 раз больший риск развития почечной дисфункции после проведения резекции почки ввиду увеличения времени тепловой ишемии более 25 мин [6]. Однако данные последних исследований по выявлению причин, способных повлиять на функцию почки в раннем и позднем послеоперационных периодах, говорят о том, что время тепловой ишемии не так значимо. На работу почки скорее влияют такие немодифицируемые факторы, как объем паренхимы, сохранившийся после резекции опухоли, и исходный, дооперационный, уровень функционирования почки, определяемый по расчетной скорости клубочковой фильтрации. Примечательно, что данные об этом получены на основе анализа работы органа у пациентов с единственной почкой [7].

Холодовая ишемия

В ситуациях, когда предполагаемая продолжительность ишемии является значительной, предлагается прибегнуть к так называемой холодовой ишемии. Вызвать ее можно, используя доставку ледяной крошки через один из лапароскопических портов. В дальнейшем ее помещают в специальный пластиковый контейнер, который располагают вокруг органа [8]. Снизить энергетические потребности оперируемого органа можно также путем перфузии почечной артерии холодным солевым раствором. Данный способ снижения энергетической потребности оперируемого органа предложен Janetschek и соавт. В ходе выполнения резекции почки после пережатия почечной артерии через предустановленный ангиокатетер осуществлялась ее перфузия 4˚С лактатным раствором Рингера со скоростью 50 мл в минуту. С целью уменьшения вероятности развития отека паренхимы почки на каждые 1000 мл лактатного раствора был введен раствор маннитола (100 мл, 20%) до достижения осмолярности, равной 430 мОсм/мл [9]. Несмотря на то что, по-видимому, данный метод позволяет в некоторой степени увеличить время, отведенное на резекцию почки, и уменьшить ее ишемическое повреждение, катетеризация периферической артерии, необходимая для адекватного выполнения данной манипуляции, несет определенные риски [10]. В работе Bermudez и соавт. описан способ гипотермии органа, при котором на протяжении всего периода, пока на почечные сосуды был наложен зажим, по уретральному катетеру осуществлялась доставка холодного раствора (4˚С) в лоханку почки. Однако эффективность такого метода гипотермии почечной паренхимы остается дискутабельной.

Сегментарная ишемия

Если на дооперационном этапе в ходе рентгенологических методов визуализации получены данные об особенностях деления сегментарных почечных артерий, то интраоперационно с целью уменьшения времени тепловой ишемии органа возможно выделение и пережатие только сегментарных сосудов. Альтернативным подходом при полярном расположении опухолей является применение эндопетли Endoloop, хотя в эксперименте на 12 мини-свиньях было показано, что патологические ткани могут прорезываться, что значительно ограничивает возможность ее широкого использования в клинической практике [11].

В работе G. Vitagliano и соавт. продемонстрировано, что наложение зажимов Simon на паренхиму почки при полюсной локализации новообразования позволяет проводить резекцию без ишемии и кровотечения [12].

Другим методом временной сегментарной окклюзии почечной артерии, апробированным в эксперименте на свиньях, является применение реверсного термочувствительного полимера Lumagel™, характеризующегося наличием текучих свойств при низких температурах и способностью переходить в твердое состояние при температуре тела. Авторами было показано, что селективная окклюзия сегментарной или субсегментарной артерии указанным полимером позволяет выполнять практически «бескровную» резекцию опухоли и не компрометирует работу оставшейся паренхимы органа у животного [13].

Методы «бескровной» диссекции

Водоструйная диссекция

Водоструйная диссекция выполняется солевым раствором, который подается ламинарным потоком под высоким давлением, что позволяет выделять участки паренхимы органа, не повреждая кровеносные сосуды и чашечно-лоханочную систему (ЧЛС). Данный вид диссекции был использован в работе [14] на 10 телятах. Проведено 18 резекций почек без пережатия кровотока за время, в среднем равное 173 мин, при кровопотере в 60 мл.

Однако воздействие водоструйной диссекции на «капсулу» опухоли, а также возможность диссеминации опухолевых клеток окончательно не исследованы. Кроме того, при водоструйной диссекции отсутствует какая-либо возможность коагуляции сосудов, что ведет к необходимости использования иных методов коагуляции [15].

Коагуляция

«Сухое» температурное воздействие

Термокоагуляция

В лапароскопической хирургии с целью коагуляции применяют ножницы, крючки, диссекторы Maryland и другие устройства, способные передавать монополярный ток для коагуляции кровоточащих сосудов. Монополярные инструменты используются для остановки незначительного капиллярного и венозного кровотечения и могут быть полезными для прицельной точечной коагуляции при незначительном повреждении паренхимы почки. Во избежание распространения энергии тока на окружающие ткани, а также их потенциального повреждения применяются биполярные коагуляторы [16].

Ультразвуковая коагуляция с помощью HarmonicScalpel

Работа ультразвукового скальпеля Harmonic основана на использовании ультразвука высоких частот, позволяющего одновременно проводить рассечение и коагуляцию тканей. Несмотря на широкое применение данного вида коагуляции при лапароскопической резекции почки, в работе Y. Tomita и соавт. [17] было показано, что скальпель эффективен при попытке остановить паренхиматозное кровотечение из почки, в то время как окончательного гемостаза при более значительном кровотечении достичь удается не всегда.

Коагуляция, потенцированная газом

Аргоновая коагуляция

Аргонный коагулятор представляет собой бесконтактный монополярный электрокоагуляторный инструмент, в котором в качестве посредника для проведения электрического тока используется аргон. Газ позволяет элиминировать кровь и детрит из места манипуляции и обеспечить равномерную подачу и доставку энергии в область коагуляции. При этом образуется тонкий струп с глубиной некроза до 2,4 мм.

Аргонный коагулятор удобен в использовании с целью поверхностной коагуляции опухолевого ложа при небольших размерах узла [18]. Тем не менее применение подобного коагулятора для диссекции и остановки кровотечения из сосудов более крупного диаметра ограничено. Кроме того, обугливание (сатурирование) тканей может значительно снизить видимость в области манипуляции и вызвать трудности при определении демаркационной линии ложа опухоли [19].

Радиочастотная аблация (РЧА)

Радиочастотная аблация подразумевает использование игольчатого монополярного электрода, который может быть применен как при чрескожном, так и при лапароскопическом доступе. Последние исследования в области органосберегающих операций на почке показали, что к правильно отобранным пациентам с опухолью стадии T1bN0M0 возможно применение РЧА с интраоперационным контрастопосредованным ультразвуковым исследованием вместо резекции с аналогичным эффектом в отношении онкологических исходов и функции органа [20].

Лазерная коагуляция

Для резекции почки применяются различные лазерные коагуляторы: калий-титанил-фосфатный (КТФ), гольмиевый и туллиевый. В эксперименте резекция при помощи КТФ-лазера оказалась эффективной с точки зрения адекватного гемостаза и функции рассечения тканей. Однако значительное задымление в ходе использования данного вида коагуляции значительно затрудняет его применение [21].

Если говорить о гемостатической эффективности гольмиевого лазера, то необходимо отметить, что его свойства изучались в основном на животных (свиньи) [22] и трех пациентах. Как было показано Y. Lotan и соавт., коагуляционные свойства данного лазера удовлетворительные, но значительное парообразование и задымление также ухудшали видимость при выполнении процедуры [23]. B. Knudsen и соавт. [24] сравнили эффективность различных способов коагуляции и диссекции, а именно: электрокоагуляцию различной модальности, гольмиевую лазерную коагуляцию, гидродиссекцию и сочетание гидродиссекции с гольмиевой коагуляцией. По результатам испытаний на свиньях выяснилось, что сочетанное использование гидродиссекции и гольмиевого лазера при лапароскопической резекции почки значительно снижает время операции и кровопотерю.

T. Guzzo и соавт. [25], а также S. Mattioli и соавт. [26] оценили эффективность использования туллиевого лазерного коагулятора при проведении энуклеации опухолевого узла у пациентов с почечно-клеточным раком и изначально сниженной почечной функцией. Установлено, что данный вид лазера обеспечивает бережное рассечение тканей (проникающие свойства коагулятора ограничиваются глубиной до 0,5 мм), адекватный гемостаз, при этом сохраняется возможность четкого определения границы между опухолевой тканью и близлежащей интактной паренхимой почки. Среднее время манипуляции (от начала диссекции до окончательной остановки кровотечения в крае раны) составило около 15 мин. Из десяти образцов, полученных в ходе энуклеации, ни в одном не было обнаружено положительного хирургического края.

Микроволновая тканевая коагуляция (МТК)

Данный вид коагуляции используется при лапароскопической резекции почки сравнительно недавно. Наиболее часто возникающими осложнениями при использовании микроволновой коагуляции являются: артериовенозные фистулы, несостоятельность анастомоза, а также значительное повреждение паренхимы почки [27]. В работе M. Nanri и соавт. иммуногистохимическими методами было продемонстрировано, что микроволновая коагуляция не только вызывает некроз в подвергшихся воздействию тканях, но и стимулирует апоптоз в оставшейся паренхиме почки [28]. Несмотря на указанные ограничения в применении, МТК нашла применение при однодоступной лапароэндоскопической резекции почки (LESS – laparoendoscopic single-site). В исследовании N. Kawai и соавт. говорится, что МТК позволяет избегать установки дополнительных троакаров у пациентов с экзофитно растущими опухолями размером менее 4 см. Однако необходима дальнейшая оценка почечной функции в отдаленном послеоперационном периоде [29].

Как видно из сказанного выше, большинство физических методов гемостаза обладают теми или иными недостатками, как то: отрицательное воздействие на оставшуюся паренхиму органа, что справедливо в отношении МТК, значительное задымление и парообразование, при использовании КТР-лазера, что может сопровождаться некоторым ухудшением визуализации операционного поля и как результат – повышать вероятность получения положительного хирургического края в гистологических образцах. К подобному выводу пришли С.В. Попов и соавт. [30], предоставив собственный опыт использования различных гемостатических методов при проведении органосберегающих вмешательств на почке. Авторы подчеркивают, что критериям безопасности и надежности гемостаза отвечает, пожалуй, только лигатурный метод.

Гемостатические сетки и губки

Вещества, применяемые для прямого механического гемостаза

Среди материалов данной категории наиболее часто используются окисленные целлюлозные ткани и губки типа Surgicel («Johnson&Johnson», Somerville, NJ), Surgifoam («Johnson&Johnson»), а также Gelfoam («Pfizer, Inc.», NewYork, NY). Подобные губки производятся из растительного сырья и являются рассасывающимися. Заплаты из окисленной целлюлозы могут быть в виде марлевой сетки (Surgicel) или в форме губки (Surgifoam и Gelfoam) и, будучи скрученными в рулон, применяются для компрессии паренхимы почки. Кроме механического воздействия на ткань органа данные средства способствуют агрегации тромбоцитов на своей поверхности. Окончательное формирование кровяного сгустка во многом зависит от свойств свертывающей системы пациента. Указанные гемостатические средства наибольшее применение получили при восстановлении целостности паренхимы почки при значительных ее повреждениях неправильной формы [31]. Стоит отметить, что использование материалов из окисленной целлюлозы не способствует формированию гранулемы на месте применения, что в противном случае вызывает формирование спаек и таким образом затрудняет возможную последующую диссекцию в данной области [32]. Кроме того, у гемостатических средств из окисленной целлюлозы имеются бактериостатические свойства, что препятствует развитию инфекции в ране и возможному формированию абсцессов [32].

Тканевые герметики

Герметики на основе фибрина и/или тромбина способствуют образованию кровяного сгустка без участия элементов коагуляционного гемостаза пациента.

В состав фибриновых герметиков входят человеческий фибриноген (активный прекурсор), а также бычий или человеческий тромбиновый дериват в сочетании с физиологическим раствором [33]. Традиционно подобные смеси готовятся из донорской крови (Tisseel – «Baxter Healthcare Corporation»; Beriplast – «CSL Behring GmbH»; Hemaseel – «Hemaseel HMN»; Crosseal/Evicel, Ethicon, «Johnson&Johnson»). Относительно редко для приготовления подобных составов используется кровь пациента – в этом случае идет речь об аутологичных герметиках (Costasis/Dynastat – «Cohesion Technologies»; Vivostat – «VivostatA/S») [34]. Необходимо отметить, что при изготовлении некоторых гемостатических губок прибегают к использованию человеческих и животных компонентов (например, бычий тромбин), что в значительной мере повышает риск возникновения инфекций, анафилактических реакций и прионовой болезни [35].

Хорошие результаты достигнуты при использовании фибриновых клеев во время операций по поводу травмы почки, а также у пациентов, которым выполнены открытые нефросберегающие операции. Структурная целостность и объективная прочность фибринового клея, однако, исследованы только на свиньях. В работе E. Kouba и соавт. продемонстрировано, что использование фибринового клея после нарушения целостности ЧЛС в ходе операции на 16 почках значительно уменьшало кровопотерю и способствовало более адекватному сопоставлению краев раны [36]. Однако само по себе вхождение в ЧЛС при проведении органосберегающих операций ассоциировано с более центральным расположением опухоли, а значит, использование только геля может оказаться недостаточно эффективным и для достижения максимального гемостатического эффекта в подобных ситуациях рекомендовано ушивание с применением гемостатических заплат [37]. I. Seo и соавт. [38] представили описание случая чрескожного применения фибринового клея у пациента 71 года с единственной почкой после органосберегающей операции на ней и осложнения в виде негерметичности ЧЛС, в связи с этим – подтекания мочи в течение 30 дней. Применение геля в описанной ситуации оправдало себя. Разработка «Johnson&Johnson» – Crosseal – не получила широкого применения. Несмотря на то что компании удалось избежать применения животных дериватов факторов свертывания и, следовательно, минимизировать риск нежелательных побочных эффектов, связанных с этим, включение в состав Crosseal транексамовой кислоты, как было показано, способствовало развитию неврологических осложнений. В связи с этим «Johnson&Johnson» вывела на рынок другой препарат (Evicel), не имеющий в составе транексамовой кислоты.

E. Melea и соавт. [39] продемонстрировали эффективность использования гемостатической губки TachoSil в педиатрической практике при проведении органосберегающих операций на почке. TachoSil представляет собой коллагеновую губку, покрытую человеческими факторами свертывания крови. Коллаген имеет животное происхождение – производится из сухожилий лошади. Действие TachoSil развивается при контакте с кровью или другими биологическими жидкостями, при этом адекватный гемостаз развивается в течение примерно двух минут. По истечении нескольких недель происходит полное рассасывание губки. Помимо хороших гемостатических качеств при незначительном и умеренном кровотечении губка TachoSil также обладает свойством адекватного закрытия раневого дефекта [39]. В эксперименте на свиньях было показано, что помимо заявленных кровоостанавливающих свойств возможно применение губки TachoSil для герметичного пломбирования значительных повреждений ЧЛС [40].

Одной из последних разработок в области усовершенствования свойств тканевых герметиков является система Vivostat®. Факторы коагуляции являются при этом аутологичными. Система Vivostat не требует использования дополнительных тромбиновых компонентов и позволяет приготовить фибриновый клей за 23 мин. У пациента перед началом оперативного вмешательства проводится забор 120 мл цельной крови, которая помещается в специальный стерильный контейнер, куда вводится специальный картридж с буферным раствором. Затем полученная смесь загружается в систему Vivostat и начинается собственно изготовление фибринового клея. По окончании данного этапа клей готов к использованию при помощи специальных насадок, доставляющих его в виде спрея.

Герметики с желатиновой основой

Два основных компонента данных губок – это человеческий тромбиновый дериват с раствором хлорида кальция, а также желатиновый матрикс животного происхождения (обычно бычий) [41]. Широко распространенными представителями данного класса гемостатических средств являются герметики FloSeal и Surgiflo. В отличие от большинства неаутологичных фибриновых клеев, в герметиках с желатиновой основой используется фибриноген крови пациента. При этом гранулы желатина, входящие в состав герметика, набухают и действуют как объемообразующее вещество, а также реализуют тампонирующий эффект [42]. Однако, как и при использовании фибриновых клеевых основ, существует риск инфекционных и аллергических осложнений, обусловленных наличием желатинового матрикса животного происхождения. В исследовании на 63 пациентах, к которым во время оперативного вмешательства применяли желатиновый герметик FloSeal, были получены следующие результаты: частота послеоперационных осложнений уменьшилась с 37 до 16% и, хотя уровень послеоперационных осложнений также снизился с 12 до 3%, данные изменения не были статистически значимыми [43]. Экспериментальное применение желатинового герметика на животных показало, что FloSeal позволяет снижать объем кровопотери с 190 до 99 мл [44].

В другом исследовании на 8 свиньях, которым проводилась ассистированная лапароскопическая резекция почки, была продемонстрирована гемостатическая эффективность FloSeal: ни в одном из случаев образования гематом и несостоятельности шва на ЧЛС не наблюдалось [44].

Герметики на гидрогелевой основе

CoSeal представляет собой герметик на гидрогелевой основе из двух молекул полиэтиленгликоля синтетического происхождения. Для проявления гемостатических свойств данного типа герметика необходимо наличие относительно сухой раневой поверхности. В противном случае полного соприкосновения с раневым дефектом не происходит, что ведет к снижению гемостатических свойств. Кроме того, при сравнении CoSeal с фибриновым клеем на моделях животных выяснилось, что первый гораздо хуже адгезируется к раневой поверхности почки [46]. CoSeal также не обладает достаточными герметизирующими свойствами при повреждении ЧЛС, которые наблюдаются у фибриновых клеевых основ [46].

Глютаральдегидные герметики

Герметик BioGlue состоит из очищенного бычьего сывороточного альбумина и глютаральдегида. Механизм его действия заключается в перекрестном связывании протеинов при участии альдегида. При этом не происходит активации системы свертывания крови пациента. Максимальная прочность образовавшегося матрикса достигается по истечении 2 мин. Однако после затвердевания герметика дальнейшее наложение швов поверх него становится весьма затруднительным [47]. В основном BioGlue используется в сердечно-сосудистой хирургии, хотя существуют данные о его применении при лапароскопических операциях на почке. Нанесение BioGlue снизило средний объем кровопотери с 419 до 237 мл. При этом в некоторых случаях перед использованием BioGlue на раневую поверхность предварительно наносили FloSeal или Surgicel, поэтому оценить эффективность только глютаральдегидного клея не представляется возможным [47]. В исследовании на животных [48] проводилось тестирование семи различных герметиков при операциях с незначительным раневым дефектом на почке (соответствует ране после удаления небольшого экзофитного новообразования), с раной более крупных размеров (аналогично размерам опухоли, прорастающей ЧЛС) и с дефектом, сопоставимым с таковым при геминефрэктомии. Как выяснилось, губки Tisseal и FloSeal очень эффективны при использовании на незначительных раневых поверхностях. Tisseal и Gelfoam можно применять на дефектах средних размеров. При более выраженных повреждениях почки рекомендуется прошивание с использованием тканевых гемостатиков [48].

Микропористые полисахаридные гемосферы

МПГ прекрасно зарекомендовали себя как при диффузном, так и при профузном капиллярном кровотечении. Гемосферы состоят из специально разработанных биополимерных микропористых частиц с контролируемым размером пор, которые работают как полупроницаемые мембраны, пропуская только жидкую составляющую крови, способствуя таким образом локальной гемоконцентрации и усилению естественных механизмов тромбообразования. Частицы представляют собой производные из очищенного картофельного крахмала, а значит, исключают риск инфекционных осложнений и сенсибилизации. Более того, МПГ являются относительно недорогими. AristaAH (МПГ), как и все препараты группы микропористых полисахаридных гемосфер, не содержит тромбина, коллагена, а также человеческих компонентов крови. Все частицы подвергаются полному рассасыванию за 48 ч. Микрополисахаридные частицы набухают по мере впитывания плазмы крови и действуют в ране как гемостатическая пробка. Наибольшее распространение МПГ получили в эндоскопических вмешательствах на околоносовых пазухах.

В эксперименте на животных [49] анализировали следующую моделируемую ситуацию: на почках четырех домашних свиней производили 16 троакарных ранений размером 12 и 5 мм на каждой почке. Затем на каждую из раневых поверхностей наносили МПГ и выдерживали время экспозиции в 60 с. При этом 4 троакарные раны почки из 16 (две по 5 мм и две по 12 мм) оставались без покрытия МПГ и служили контролем. Среднее время наступления окончательного гемостаза на ране в 12 мм составило 196,2±53,3 с по сравнению с контролем – 372,0±225,6 с, средняя кровопотеря — 8,3 и 12 г соответственно. На участке повреждения в 5 мм аналогичные показатели по сравнению с контрольной группой составили: по скорости остановки кровотечения – 100,2±24,8 и 247,0±134,4 с, а по объему кровопотери – 8,3±3,8 и 9,0±0,7 г соответственно [49].

В работе R. Sakata и соавт. [50] была доказана эффективность МПГ в ходе выполнения 55 лапароскопических резекций почки. При этом пациенты были разделены на две группы из 12 и 43 человек. В первой группе использовались МПГ, во второй – фибриновый клей. В группе с МПГ средний объем кровопотери в группах составил 25,6 и 86,3 мл соответственно (p=0,036). Однако статистически значимых различий в длительности оперативного вмешательства в зависимости от способа гемостаза получено не было. Послеоперационные осложнения возникли только у пациентов, которым наносили фибриновый клей.

Проведенный анализ литературы показал, что на сегодняшний день имеется огромное количество способов остановки кровотечения при проведении лапароскопической резекции почки, выбор которых определяется калибром сосуда, технологической оснащенностью стационара, а также навыками оперирующего хирурга.

Список литературы

1. Barlow L.J., Korets R., Laudano M. et al. Predicting renal functional outcomes after surgery for renal cortical tumours: amultifactorial analysis. BJU Int. 2010; 106:489–492.
2. Campbell S.C., Novick A.C., Belldegrun A. et al. Guideline for mana-
gement of the clinical T1 renal mass. J Urol. 2009; 182:1271–1279.
3. Аляев Ю.Г. Резекция почки при раке. М., Медицина.
2001. 224 с.
4. Rosales A., Salvador J., DeGraeve N. et al. Clamping of the renal artery in laparoscopic partial nephrectomy: an old device for a new technique. Eur Urol. 2005; 47:98–101.
5. Porpiglia F., Fiori C., Bertolo R. et al. The effects of warm ischaemia time on renal function after laparoscopic partial nephrectomy in patients with normal contralateral kidney. World J Urol. 2012; 30(2):257–63.
6. Lifshitz D.A., Shikanov S., Jeldres C. et al. Laparoscopic partial nephrectomy: predictors of prolonged warm ischemia. J Urol. 2009; 182:860–865.
7. Brian R. Lane, Russo P., Robert G. Uzzo et al. Comparison of Cold and Warm Ischemia During Partial Nephrectomy in 660 Solitary Kidneys Reveals Predominant Role of Nonmodifiable Factors in Determining Ultimate Renal Function. J Urol. 2011; 185(2):421–72.
8. Gill I.S., Abreu S.C., Desai M.M. et al. Laparoscopic ice slush renal hypothermia for partial nephrectomy: the initial experience. J Urol. 2003; 170:52–56.
9. Saitz T.R., Dorsey P.J., Colli J. et al. Induction of cold ischemia in patients with solitary kidney using retrograde intrarenal cooling: 2-year functional outcomes. Int Urol Nephrol. 2013;45(2):313–20.
10. Abukora F., Albqami N., Nambirajan T. et al. Long-term functional outcome of renal units after laparoscopic nephron-sparing surgery under cold ischemia. J Endourol. 2006; 20:790–793.
11. Beck S.D., Lifshitz D.A., Cheng L. et al. Endoloop-assisted laparo-
scopic partial nephrectomy. J Endourol. 2002; 16(3):175–177.
12. Vitagliano G., Villasante N. Laparoscopic partial nephrectomy with selective polar clamping using the Simon clamp: initial experience. Arch Esp Urol. 2013;66(3):308–312.
13. Harty N.J., Laskey D.H., Moinzadeh A. et al: Lahey Clinic, Burlington, MA 01805, USA. Temporary targeted renal blood flow interruption using a reverse thermosensitive polymer to facilitate bloodless partial nephrectomy: a swine survival study. BJU Int. 2012;110 (6 Pt B):
E274–80.
14. Moinzadeh A., Hasan W., Spaliviero M. et al. Water jet assisted laparoscopic partial nephrectomy without hilar clamping in thecalf model. J Urol. 2005; 174:317–321.
15. В.М. Попков, Д.Ю. Потапов, А.Н. Понукалин. Способы гемостаза при резекции почки. 2012. http://www.surgery.by/pdf/ full_text/ 2012_2_15_ft. pdf.
16. Guillonneau B., Bermudez H., Gholami S. et al. Laparoscopic partial nephrectomy for renal tumor: single center experience comparing clamping and no clamping techniques of the renal vasculature. J Urol. 2003; 169: 483–86.
17. Tomita Y., Koike H., Takahashi K. et al. Use of the harmonic scalpel for nephron sparing surgery in renal cell carcinoma. J Urol. 2008; 159:2063–2064.
18. Zhang C., Xu Y., Zhang Z. et al. Laparoscopic simple enucleation and coagulation on tumor bed using argon beam coagulator for treating small renal cell carcinomas: an animal study followed by clinical application. MedSciMonit. 2012;18(5):BR193–197.
19. Quinlan D.M., Naslund M.J., Brendler C.B. Application of argon beam coagulation in urological surgery. J Urol. 1992;1472:410–412.
20. Yang R., Lian H., Zhang G. et al. Laparoscopic Radiofrequency Ablation with Intraoperative Contrast-Enhanced Ultrasonography for T1bN0M0 Renal Tumors: Initial Functional and Oncologic Outcomes. J Endourol. 2014; 28(1):4–9. .
21. Anderson J.K., Baker M.R., Lindberg G. et al. Large volume laparoscopic partial nephrectomy using the potassiumtitanyl-phosphate (KTP) laser in a survival porcine model. EurUrol. 2007; 51:749–754.
22. Lotan Y., Gettman M.T., Lindberg G. et al. Laparoscopic partial nephrectomy using holmium laser in a porcine model. JSLS. 2004; 8:51–55.
23. Lotan Y., Gettman M.T., Ogan K. et al. Clinical use of the holmium: YAG laser in laparoscopic partial nephrectomy. J Endourol. 2010; 16:289–292.
24. Knudsen B.E., Chew B.H., Tan A.H. et al. Assessment of hydrodissection, holmium: YAG laser vaporization of renal tissue, and both combined to facilitate laparoscopic partial nephrectomy in porcine model. Urology. 2010; 75(5):1209–12.
25. Guzzo T.J. Small renal masses: The promise of thulium laser enucleation partial nephrectomy. Nat Rev Urol. 2013; 10(5):
259–260.
26. Mattioli S., Muñoz R., Recasens R. et al. What does Revolix laser contribute to partial nephrectomy? Arch Esp Urol. 2008; 61(9):
1126–1129.
27. Terai A., Ito N., Yoshimura K. et al. Laparoscopic partial nephrectomy using microwave tissue coagulator for small renal tumors: usefulness and complications. Eur Urol. 2004; 45:744–748.
28. Nanri M., Udo K., Kawasaki M., et al. Microwave tissue coagulator induces renal apoptotic damage to preserved normal renal tissue following partial nephrectomy. Clin Exp Nephrol. 2009;13(5):
424–429.
29. Kawai N., Yasui T., Umemoto Y. et al. Laparoendoscopic Single-Site Partial Nephrectomy Without Hilar Clamping Using a Microwave Tissue Coagulator. J Endourol. 2014;28(2).
30. Попов С.В., Зайцев Э.В., Петрова Ю.А. Оценка различных методов гемостаза при выполнении лапароскопической резекции почки. Урология. 2013;3:39–42.
31. Abou-Elela A., Morsy A., Badawy H. et al. Use of oxidized cellulose hemostats (surgicel) to support parenchymal closure and achieve hemostasis following partial nephrectomy. Surg Technol Int. 2009;18:75–79.
32. Sabino L., Andreoni C., Faria E.F. et al. Evaluation of renal defect healing, hemostasis, and urinary fistula after laparoscopic partial nephrectomy with oxidized cellulose. J Endourol. 2007;21(5):
551–556.
33. Thompson T., Ng C.G., Tolley D. Renal parenchymal hemostatic aids: glues and things. Curr Opin Urol. 2009;13(1):209–214.
34. VanDijk J.H., Pes P.L. Haemostasis in laparoscopic partial nephrectomy: current status. Minim Invasive The Allied Technol. 2007;16:31–44.
35. Thompson T., Ng C.G., Tolley D. Renal parenchymal hemostatic aids: glues and things. Curr Opin Urol. 2008.
36. Kouba E., Tornehl C., Lavelle J. et al. Partial nephrectomy with fibrin glue repair: measurement of vascular and pelvicaliceal hydrodynamic bond integrity in a live and abbatoir porcine model. J Urol. 2004; 172:326–30.
37. Johnston W.K. III, Montgomery J.S., Seifman B.D. et al. Fibrin glue vs sutured bolster: lessons learned during 100 laparoscopic partial nephrectomies. J Urol. 2008; 174(1):47–52.
38. Seo I.Y., Lee Y.H., Rim J.S. et al. Case report: percutaneous fibrin glue injection for urine leakage in laparoscopic partial nephrectomy.
J Endourol. 2008.
39. Melea E., Ceccanti S., Schiavetti A. et al. The use of Tachosil® as hemostatic sealant in nephronsparing surgery for Wilms tumor: Preliminary observations. J Pediatr. Surg. 2013.
40. Rane A., Rimington P.D., Heyns C.F. et al. Evaluation of a hemostatic sponge (TachoSil) for sealing of the renal collecting system in a porcine laparoscopicpartial nephrectomy survival model. J Endourol. 2010; 24(4):599–603
41. Msezane L.P., Katz M.H., Gofrit O.N. et al. Hemostatic agents and instruments in laparoscopic renal surgery. J Endourol. 2008;
22(3): 403–408.
42. Oz M.C., Rondinone J.F., Shargill N.S. FloSeal Matrix: new generation topical hemostatic sealant. J Card Surg. 2008.
43. Gill I.S., Ramani A.P., Spaliviero M. et al. Improved hemostasis during laparoscopic partial nephrectomy using gelatin matrix thrombin sealant. Urology. 2005;65(3): 463–466.
44. Hick E.J., Morey A.F., Harris R.A. et al. Gelatin matrix treatment of complex renal injuries in a porcine model. J Urol. 2005; 173:
1801–1804.
45. Desai P.J., Maynes L.J., Zuppan C. et al. Hand-assisted laparoscopic partial nephrectomy in the porcine model using gelatin matrix hemostatic sealant without hilar occlusion. J Endourol. 2005.
46. Bernie J.E., Ng J., Barman V. et al. Evaluation of hydrogel tissue sealant in porcine laparoscopic partial-nephrectomy model. J Endourol. 2005; 19:312–317.
47. Nadler R.B., Loeb S., Rubenstein R.A. et al. Use of BioGlue in laparoscopic partial nephrectomy. Urology. 2006; 68(2):416–418.
48. Johnston W.K. III, Kelel K.M., Hollenbeck B.K. et al. Acute integrity of closure for partial nephrectomy: comparison of 7 agents in a hypertensive porcine model. J Urol. 2006; 175(6):2307–11.
49. Humphreys M.R., Lingeman J.E., Terry C. et al. Renal injury and the application of polysaccharide hemospheres: a laparoscopic experimental model. J Endourol. 2008;22(6): 1375–1382.
50. Sakata R., Makiyama K., Noguchi G. et al. Clinical comparison between microporous polysaccharide hemispheres (MPH) and fibrin glue. Nihon Hinyokika Gakkai Zasshi. 2012;103(1):8–13.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: С. Е. Сирота – к.м.н., зав. опер. блока НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека; e-mail: essirota@mail.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь