Методы гемостаза при проведении лапа-роскопической резекции почки

Резекция почки является стандартом ведения пациентов с так называемыми малыми опухолями. Органосберегающие операции на почке кроме опухолевых поражений применяются при лечении мочекаменной болезни, аномалиях мочевыводящих путей, туберкулезном поражении почки, кистах, ксантогранулематозном пиелонефрите, реноваскулярной гипертензии и эхинококкозе. Любое проникающее ранение паренхимы органа способно вызывать значительное кровотечение. В этом смысле резекция почки представляет собой подобное «ранение», но в контролируемых условиях. В связи с этим геморрагические осложнения после проведения органосберегающих операций представляют собой главную причину смерти больных. В настоящем обзоре представлены сведения о существующих методах гемостаза, используемых при проведении резекции почки как в эксперименте, так и в клинических условиях.

Тактика ведения больных с малыми опухолями почки претерпела некоторые изменения за последние несколько лет. Существует мнение, будто нефрэктомия у больных с подобными опухолями значительно повышает риск развития хронической болезни почек. В исследовании с применением статистических регрессионных моделей было показано, что проведение радикальной операции значительно повышает риск снижения функции почек в отдаленном послеоперационном периоде [1]. В связи с этим стандартом ведения пациентов с так называемыми малыми опухолями (менее 4 см) является резекция почки [2]. Органосберегающие операции на почке кроме опухолевых поражений применяются при лечении мочекаменной болезни, аномалиях мочевыводящих путей, туберкулезном поражении почки, кистах, ксантогранулематозном пиелонефрите, реноваскулярной гипертензии и эхинококкозе [3].

Почки представляют собой высоковаскуляризированный орган, получающий около пятой части минутного объема крови. Любое проникающее ранение паренхимы органа, в особенности сопровождающееся ранением сосудов того или иного калибра, способно вызывать значительное кровотечение. Резекция почки представляет собой подобное «ранение», но в контролируемых условиях.

В связи с этим геморрагические осложнения после проведения органосберегающих операций являются главной причиной смерти больных.

Значительная кровопотеря приводит к негативным гемодинамическим изменениям, которые могут стать критическими для пожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Кроме того, наличие геморрагического содержимого в области операционного поля ухудшает обзор из-за поглощения света кровью и поиск нужных анатомических ориентиров. Данное обстоятельство существенно повышает вероятность получения положительного хирургического края в гистологическом образце.

Основные принципы гемостаза при проведении лапароскопической резекции почки

Кровопотеря зависит от анатомических особенностей кровоснабжения почки, реакции микроциркуляторного русла, параметров свертываемости крови, а также способа остановки кровотечения (швы, клипсы, скобки, коагуляция и т.д.). Первым шагом является проведение адекватной компрессии в местах истечения крови, что можно сделать, используя любой граспер или диссектор, например Maryland, аспирационную канюлю с применением сетки из метилцеллюлозы. Дополнительными методами гемостаза являются лапароскопическое ушивание в области кровотечения, использование клипс и сосудистых степлеров.

В последнее время рутинное наложение швов с вне- и внутрипочечным расположением узлов замещается использованием современных шовных материалов с предустановленными клипсами, что позволяет значительно сократить время, которое тратится на формирование узла. Применение клипс во время накладывания шва на паренхиму органа способствует более правильному распределению вектора силы натяжения нити таким образом, что он направлен перпендикулярно капсуле почки. Традиционный способ ушивания органа предполагает тангенциальную компрессию по краю почечной капсулы, что обусловливает возникновение пилящего эффекта. Помимо механических способов остановки кровотечения при лапароскопической резекции почки используют ряд физических методов в комбинации с герметизирующими системами на основе фибриногена, тромбина и др. Данные вещества могут как усиливать собственный каскад тромбообразования, так и работать в обход данного процесса.

Уменьшение кровотечения путем наложения зажимов

Тепловая ишемия

Тепловая ишемия, тотальная или сегментарная, может быть достигнута путем пережатия основной или сегментарной ветви почечной артерии соответственно. Для данных целей используют лапароскопические зажимы типа «бульдог», зажимы Сатинского или турникеты Руммеля [4]. Существует мнение, согласно которому тепловая ишемия в течение 25 мин и менее не должна оказывать значительного негативного влияния на работу почки в послеоперационном периоде, но риск дисфункции органа значительно возрастает при проведении лапароскопической резекции в условиях тепловой ишемии продолжительностью свыше 25 мин [5]. Пациенты, имеющие избыточную массу тела (индекс Кетле >30 кг/м2), размеры опухоли более 4 см с ее центральной локализацией, имеют в 5 раз больший риск развития почечной дисфункции после проведения резекции почки ввиду увеличения времени тепловой ишемии более 25 мин [6]. Однако данные последних исследований по выявлению причин, способных повлиять на функцию почки в раннем и позднем послеоперационных периодах, говорят о том, что время тепловой ишемии не так значимо. На работу почки скорее влияют такие немодифицируемые факторы, как объем паренхимы, сохранившийся после резекции опухоли, и исходный, дооперационный, уровень функционирования почки, определяемый по расчетной скорости клубочковой фильтрации. Примечательно, что данные об этом получены на основе анализа работы органа у пациентов с единственной почкой [7].

Холодовая ишемия

В ситуациях, когда предполагаемая продолжительность ишемии является значительной, предлагается прибегнуть к так назыв...

Ю.Г. Аляев, Е.А. Безруков, Е.С. Сирота, Е.В. Шпоть, А.В. Проскура