Методы компрессионного гемостаза в управлении рефрактерными послеродовыми кровотечениями

В настоящее время частота послеродовых кровотечений (ПРК) в мире составляет около 5% и не имеет тенденции к снижению. Большинство случаев материнской смертности, связанной с ПРК, можно предотвратить. Наиболее часто пациентки с ПРК адекватно реагируют на методы лечения первой линии, которые включают утеротоники, массаж матки и транексамовую кислоту, однако 10–20% этих пациенток остаются рефрактерными, что требует использования вмешательств второй линии. При возникновении массивных рефрактерных ПРК нередко выполняется экстренная гистерэктомия, которая приводит к потере репродуктивной и менструальной функций, но до настоящего времени остается неотложным оперативным вмешательством, которое направлено на спасение жизни родильницы при неконтролируемом кровотечении. 
В статье представлены исторические аспекты проблемы и обзор современных данных по вопросу управления рефрактерными ПРК с применением компрессионных методов, включая компрессионные мероприятия (сдавление аорты или бимануальную компрессию матки), внутриматочную баллонную тампонаду, эндоваскулярные методы (временную баллонную окклюзию и эмболизацию), перевязку и временную окклюзию сосудов с применением турникетного гемостаза. Каждый из методов имеет показания, противопоказания, условия, ограничения, осложнения и эффективность. Общепризнано, что выбор метода гемостаза зависит от предпочтений хирурга и оснащения клиник. Каждый из этих методов может применяться как самостоятельно, так и в комплексе с другими методами. Однако консервативные меры по сохранению матки допустимы только в ситуации гемодинамической стабильности пациентки при отсутствии опасного для жизни кровотечения.
Заключение: В настоящее время проблема управления рефрактерными ПРК продолжает оставаться актуальной. Одобрены различные методы компрессионного гемостаза, которые успешно применяются как изолированно, так и в сочетании друг с другом. Однако данных о наиболее рациональной их последовательности, комбинации между собой и с другими методами недостаточно. Необходимы дальнейшие исследования в этом направлении.

Вклад авторов: Артымук Н.В., Апресян С.В. – концепция и дизайн исследования; Артымук Д.А., Артымук Н.В., Марочко Т.Ю. – поиск и анализ материала; Артымук Д.А., Марочко Т.Ю., Апресян С.В. – написание текста; Артымук Н.В., Апресян С.В. – редактирование.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Для цитирования: Артымук Н.В., Марочко Т.Ю., Апресян С.В., 
Артымук Д.А. Методы компрессионного гемостаза 
в управлении рефрактерными послеродовыми кровотечениями.
Акушерство и гинекология. 2023; 12: 16-24
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.203

Послеродовые кровотечения (ПРК) являются достаточно распространенным осложнением послеродового периода и могут возникать даже у пациенток без предрасполагающих факторов риска, являясь одной из основных причин материнской заболеваемости, в том числе в развитых странах [1]. Считается, что большинство случаев материнской смертности, связанной с кровотечением, можно предотвратить [2]. Частота ПРК в мире составляет около 5% и не имеет тенденции к снижению. Большинство пациенток адекватно реагируют на лечение ПРК первой линии, которое включает утеротоники, массаж матки и транексамовую кислоту. Однако 10–20% этих пациенток в конечном итоге не реагируют на вмешательства первой линии. Эта подгруппа рефрактерных случаев ПРК составляет большую часть заболеваемости и смертности, связанных с ПРК. Рефрактерное ПРК – это кровотечение, требующее использования вмешательств второй линии [3]. При возникновении массивных рефрактерных ПРК нередко выполняется экстренная гистерэктомия, которая приводит к потере репродуктивной и менструальной функций, сопровождается значительными нарушениями в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе [4]. Гистерэктомия до настоящего времени остается неотложным оперативным вмешательством, которое направлено на спасение жизни родильницы при неконтролируемом кровотечении [5]. Кроме того, для уменьшения операционной кровопотери и достижения надежного гемостаза в настоящее время предложено множество различных альтернативных методов, включая методы компрессионного гемостаза, т.е. методы, основанные на компрессии (сдавлении) матки и/или магистральных сосудов.

Liu L.Y. et al. к мероприятиям второй линии при рефрактерных ПРК относят компрессионные мероприятия (компрессию аорты или бимануальную компрессию матки), внутриматочную баллонную тампонаду и применение непневматической противошоковой одежды при необходимости транспортировки [3].

Наружные компрессионные методы

Использование бимануальной компрессии матки или внешней компрессии брюшного отдела аорты для лечения ПРК вследствие атонии матки после вагинальных родов в качестве меры временного гемостаза на этапе транспортировки в операционную или на период ожидания квалифицированной помощи рекомендуется ВОЗ (2021) и FIGO (2022) [6, 7], а также профессиональными медицинскими сообществами Великобритании (Британский Королевский колледж акушеров-гинекологов, RCOG (2017)), России (Российское общество акушеров-гинекологов, РОАГ (2021)), Германии (Немецкое общество гинекологии и акушерства, DGGG (2018)) [8–10].

Идея компрессионного гемостаза при ПРК принадлежала ранее профессору Г.А. Ушаковой (Кемерово); в своей кандидатской диссертации на тему «Метрогемостат в профилактике и лечении ранних послеродовых кровотечений» (1966) она доказала эффективность комбинированного использования метрогемостата (алюминиевая чаша с фиксирующими резинками), который накладывался на переднюю брюшную стенку, и внутриматочной тампонады марлевым тампоном в профилактике у пациенток высокого риска и лечении ПРК. На рисунке 1 представлено фото родильницы в раннем послеродовом периоде с метрогемостатом, наложенным на переднюю брюшную стенку (фото из архива проф. Г.А. Ушаковой, 1966 г.).

Компрессионный гемостаз c применением эластичного бинта, предложенный Palacios-Jaraquemada J. [11] и Kimmich N. [12], до настоящего времени не регламентирован в Российской Федерации, поскольку описание его эффективного применения имеется только у небольшого количества пациенток. Palacios-Jaraquemada J. et al. у 10 пациенток с массивным ПРК после применения наружной компрессии аорты, лапаротомии и определения источника кровотечения накладывали компрессионные швы и вводили внутриматочно фибриновый клей с последующим наложением наружной эластичной повязки на матку для ее сдавления. После остановки кровотечения, через 45 минут, повязку снимали и зашивали матку и брюшную полость [11].

Kimmich N. et al. представили результаты применения методики компрессии матки путем обматывания ее эластичным бинтом у трех пациенток с атонией матки при операции кесарева сечения [12].

В Российской Федерации Михайловым А.В. и соавт. (2018) запатентован способ лечения ПРК путем наложения эластичного бинта по направлению от дна матки к нижнему сегменту, не доходя до раны, обеспечивая максимальное сжатие тела матки до нижнего сегмента не менее чем на 30 минут. Эффективное применение данной методики описано у трех пациенток [13].

РОАГ (2021) рекомендует при ПРК использование следующих органосберегающих технологий, основанных на компрессии: компрессия брюшного отдела аорты, бимануальная компрессия матки, деваскуляризация, компрессионный шов на матку, управляемая баллонная тампонада (УБТ) [8].

При этом каждый из методов имеет показания, противопоказания, условия, ограничения, осложнения и эффективность.

Общепризнано, что выбор метода гемостаза зависит от предпочтений хирург...

Артымук Н.В., Марочко Т.Ю., Апресян С.В., Артымук Д.А.