Методы профилактики внезапной сердечной смерти при хронической сердечной недостаточности

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является естественным финалом всех сердечно-сосудистых заболеваний. Распространенность ХСН в Российской Федерации (при использовании традиционных Фрамингемских критериев) составляет 4,5%, что соответствует 5 млн пациентов. При этом прогноз декомпенсации функции сердца остается неблагоприятным даже на фоне оптимальной медикаментозной терапии и использования немедикаментозных методов лечения. Основными причинами смерти пациентов с ХСН являются декомпенсация деятельности сердца и внезапная сердечная смерть (ВСС). В обзоре анализируются российские и иностранные исследования, в которых изучались непосредственные причины ВСС и методы первичной и вторичной профилактики ВСС.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является естественным финалом всех сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Распространенность ХСН в Российской Федерации составляет 4,5%, что соответствует 5 млн пациентов [1]. При этом прогноз декомпенсации функции сердца остается неблагоприятным. Даже на фоне оптимальной медикаментозной терапии риск смерти пациентов в течение первого года наблюдения составляет 9,2%, 3 лет — 21,7%, и 5 лет — 36,7% [2]. Основными причинами смерти пациентов с ХСН со сниженной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) являются декомпенсация сердечной деятельности, внезапная сердечная смерть (ВСС) и смерть от других причин, так как большинство пациентов с клинически выраженной ХСН имеют большое количество опасных сопутствующих заболеваний. По данным исследования MERIT-HF, у пациентов с II функциональным классом (ФК) по классификации NYHA 64% смертей носили внезапный характер, и даже пациенты, находящиеся в наиболее тяжелом состоянии (IV ФК), в 33% случаев умирали внезапно [3] (рис. 1).

Под ВСС подразумевают ненасильственную смерть вследствие заболевания сердца, когда остановка кровообращения развилась в течение 1 ч от момента манифестации острых симптомов, и ей предшествовала внезапная потеря сознания. Обычно под ВСС подразумевают смерть из-за нарушений ритма и проводимости сердца — в первую очередь, из-за желудочковой тахикардии (ЖТ) или фибрилляции желудочков (ФЖ). При этом ЖТ/ФЖ может быть первичной причиной смерти, а может быть только проявлением инфаркта миокарда (ИМ) или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), приведших к смерти.

Общая характеристика ВСС при ХСН. В большинстве случаев под ВСС подразумевается наличие фатальных нарушений ритма сердца, хотя это весьма упрощенный взгляд на ситуацию. Это связано с тем, что более чем у 90% больных с клинически выраженной ХСН II—IV ФК выявляются желудочковые нарушения ритма сердца (ЖНРС) — парные желудочковые экстрасистолы или пробежки желудочковой тахикардии. При 48-часовом контроле электрокардиограммы (ЭКГ) подобные ЖНРС выявляются у всех пациентов с ХСН и сниженной ФВ ЛЖ [4]. Среди больных с ХСН частота ВСС составляет 42,6%, при этом у умерших в стационаре — 20,4%, в амбулаторных условиях — 72,2% [5]. Анализ основных причин смерти больных с ХСН по результатам 17 рандомизированных клинических исследований (РКИ) представлен в табл. 1. Были проанализированы данные почти 40 000 больных с ХСН в исследованиях 1987—2011 гг. В зависимости от тяжести декомпенсации и проводимого лечения годичная смертность колебалась от 7,5 до 64% (в среднем 13,8%). Большинство пациентов умирали от ССЗ (86,8%), из которых наиболее частыми были ВСС и декомпенсация ХСН, при небольшой частоте (5,9%) острого инфаркта миокарда (ОИМ). Частота ВСС составила 41,2%, смерти в результате прогрессирования ХСН — 35,3% (соотношение 1,16) [6].

Наиболее подробный анализ причин смерти больных с ХСН проводился по результатам исследования ATLAS, в котором 3164 пациента с ХСН II—IV ФК с ФВ ЛЖ ≤30%, рандомизированных в группы лечения малой и большой дозами лизиноприла, наблюдались в течение 5 лет [7]. В этом исследовании причину смерти (всего 1354) устанавливали независимые эксперты по данным карт пациентов, а отдельным пациентам была выполнена аутопсия, позволившая точно определить причины смерти. Под ВСС в исследовании ATLAS подразумевали внезапную сердечно-сосудистую смерть, не связанную с диагностированным острым сердечно-сосудистым осложнением — ССО (ОИМ, ТЭЛА и т.д.). Подобная классификация отличается от современной, так как в настоящее время внезапно возникшую смерть из-за ОИМ также относят к ВСС [8], но разделение, использованное в исследовании ATLAS, удобно для различия механизмов, лежащих в основе ВСС. Оно позволяет дифференцировать ВСС из-за ОИМ, осложнившегося разрывом сердца или аритмией, от первичной (истинной) аритмической смерти. Частота ВСС, по мнению экспертов, составила 42,6%, а смерти в результате прогрессирования декомпенсации — 32,1%, не различаясь существенно в зависимости от ишемической или неишемической этиологии ХСН. Группа пациентов, которым была проведена аутопсия (n=171), не отличалась по клиническим и инструментальным характеристикам от общей популяции обследованных. Как видно из табл. 2, при аутопсии картина кардинально менялась: при ишемической ХСН больные наиболее часто умирали от ОИМ (31,7%), и даже при неишемической этиологии острые коронарные осложнения были обнаружены в 17,6% случаев (3-я по частоте причина смерти). При этом из 47 пациентов с ОИМ у 32 (68%) смерть была внезапной. Из 15 случаев смерти от прогрессирования ХСН после ОИМ диагноз коронарной патологии был предположен лишь в 6 (40%).

Результаты исследования ATLAS следует оценивать с осторожностью. Во-первых, исследование проводилось с 1992 по 1997 г. до широкого применения β-адреноблокаторов и антагонистов минералокортикоидных рецепторов (...

Мареев В.Ю., Мареев Ю.В.