Методы верификации двунаправленного блока проведения в кавотрикуспидальном перешейке при лечении типичного трепетания предсердий

Дефиниции (определение терминов)

1. Трепетание предсердий (ТП) — правильный, регуляр­ный, скоординированный предсердный ритм, обуслов­ленный истмус-зависимым механизмом макро-re-entry и превышающий частотной характеристикой предсердную или внутрипредсердную тахикардию (более 200—250 в минуту) [1]. Типичное ТП является истмус-зависимым, т.е. его поддержание и/или купирование зависит от нижнего перешейка (НП).

2. Нижний перешеек (он же нижний истмус, кавотрикуспидальный перешеек, кавотрикуспидальный истмус)— зона, ограниченная устьем нижней полой вены (НПВ) и евста­хиевым клапаном с одной стороны и кольцом трикуспидального клапана (ТА) с другой (рис. 1). Типичное ТП купируется при нанесении радиочастотного (РЧ) воздейс­твия и создании блока проведения в области НП, так как последний представляет собой уязвимое звено тахикардитического цикла (рис. 2).

Рисунок 1. Анатомия зоны нижнего перешейка/истмуса.

Панель А — разрез выполнен по правой атриовентрикулярной борозде спереди, далее - перпендикулярно вверх через ушко правого предсердия (ПП). На макропрепарате определяется периметр трехстворчатого клапана (ТА), он совпадает с периметром правого предсердия (ТА=ПП). Линейка позиционирована на область нижнего перешейка (НП). Определяются: евстахиева складка (ЕС), евстахиев клапан (ЕК), терминальная криста (ТК), вхождение нижней полой вены (НПВ) в ПП за ЕК. Собственно НПВ и верхняя полая вена (ВПВ) не видны на препарате. Коронарный синус (КС) обозначен указателем, размещенным непосредственно в устье КС. Частично определяется и овальная ямка (ОЯ). Септальный перешеек или истмус (СП) (зона между устьем КС и кольцом ТА) также может являться целью для РЧА ТП, однако воздействие в этой зоне может быть чревато возникновением нарушения проведения по АВ-соединению в связи с топографической близостью последнего к зоне РЧА. Панель Б — схематичное изображение этих же отделов ПП, представленное для более легкого восприятия фотографического изображения. Панель В - схематичное изображение циркуляции ТП (стрелки по окружности) в ПП против часовой стрелки, если смотреть на правое предсердие со стороны верхушки сердца. Очевидно, что создание линейного блока проведения в нижнем или септальном перешейках на всем их протяжении от НПВ до кольца ТА и от устья КС до кольца ТА соответственно (на схеме отграничены пунктирными линиями) сделает невозможным поддержание цикла ТП и приведет к восстановлению синусового ритма. САУ — синоатриальный узел.

Рисунок 2. Восстановление синусового ритма на фоне РЧА в нижнем перешейке.

Панель А — сверху вниз представлены I, II, V₁-отведения поверхностной ЭКГ, каналы регистрации внутрисердечных эндограмм с электрода, позиционированного в области латеральной стенки правого предсердия (от краниальных — (HALO-p) к каудальным (HALO-d) отделам); каналы регистрации биполярных внутрисердечных эндограмм с проксимальной (Мар-р) и дистальной (MAP-d) пар абляционного электрода, расположенного в области НП; канал регистрации внутрисердечных сигналов из правого желудочка (RVA). На фоне РЧ-воздействия в нижнем перешейке типичное ТП (первые 2 комплекса слева) купируется, происходит восстановление синусо­вого ритма (последний комплекс). Панель Б — трехмерная активационная реконструкция правого предсердия (левая косая проекция), выполненная на фоне типичного ТП с циркуляцией фронта возбуждения «против хода часовой стрелки». Точками 1,2 показаны участки нанесения РЧ-аппликаций в НП, приведшие к прерыванию цикла re-entry и восстановлению синусового ритма.

3. Бидирекционный, или двунаправленный, блок проведения в НП — это неспособность (невозможность) к распростра­нению электрического импульса в обоих направлениях (как в септальную, так и в латеральную часть правого предсердия — ПП) через зону НП. В противовес этому однонаправленное блокирование электрического прове­дения в области НП, например, при стимуляции из устья коронарного синуса и обходная активация всего периметра ПП через его свод и далее в краниокаудальном направле­нии (сверху вниз) по свободной стенке ПП, также могут верифицироваться с помощью катетера HALO (нимб), выставленного по периметру ТК.

4. Катетер HALO (нимб) — диагностический 10- или 20-полюсный катетер, выставляемый по периметру ТА (рис. 3). Как правило, дистальные отделы катетера регис­трируют электрическую активность в нижнелатеральных отделах ПП, проксимальные — в области свода левого предсердия — ЛП и верхних отделах межпредсердной пере­городки (МПП). Комплексная оценка иерархии активации миокарда ПП катетером HALO позволяет верифицировать направление распространения фронта деполяризации на фоне как синусового ритма, так и стимуляции из различ­ных отделов ПП (см. рис. 3).

Рисунок 3. Оценка последовательности предсердной активации во время предсердной стимуляции из области проксимальных отделов коронарного синуса.

Ардашев А.В., Конев А.В., Желяков Е.Г., Рыбаченко М.С., Беленков Ю.Н.