Миелодиспластический синдром и хелаторная терапия

Рассматривается клиническая картина миелодиспластического синдрома (МДС), вариабельность которого находится в диапазоне от многолетнего стабильного течения до случаев трансформации в острый миелоидный лейкоз в течение нескольких месяцев. Анемия – наиболее частый вид цитопении среди больных МДС. Для большинства пациентов единственным методом ее коррекции остается трансфузионная терапия, которая, однако, может становится причиной повреждения миокарда. Для коррекции осложнений, вызванных избытком посттрансфузионного железа, для больных МДС применяется хелаторная терапия. Рассматриваются общие принципы хелаторной терапии, препараты, используемые при ее проведении (в первую очередь деферазирокс). Представлено клиническое наблюдение больной МЛС, получавшей деферазирокс (Эксиджад) по поводу осложнений трансфузионной терапии.

Миелодиспластический синдром (МДС) объединяет группу клональных миелоидных заболеваний, характеризующихся цитопенией, дисплазией клеток костного мозга и периферической крови, риском прогрессирования в острый лейкоз.

Отличительным признаком МДС является гетерогенность по числу цитопений в периферической крови и ростков миелопоэза с дистрофическими изменениями клеток, количеству сидеро- и миелобластов в костномозговом пунктате, характеру молекулярно-генетических аберраций. Следствием клинико-гематологической и биологической вариабельности является разнообразие вариантов течения МДС. Темп прогрессирования МДС находится в диапазоне от многолетнего стабильного течения до случаев трансформации в острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) в течение нескольких месяцев [1].

Интенсивность лечения МДС зависит от особенностей болезни, функционального состояния внутренних органов и соматического статуса пациента. В зависимости от прогностических факторов лечебное пособие для больных МДС варьируется от клинико-лабораторного мониторинга (“watch and wait”) до агрессивной цитостатической терапии [1, 2].

Избыточное количество миелобластов в костном мозге и/или множественные хромосомные аберрации ассоциированы с высоким риском трансформации в ОМЛ и являются показанием к терапии, цель которой – редукция или полная эрадикация клеток патологического клона. Это курсы стандартной и высокодозовой химиотерапии, гипометилирующие препараты, аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток [3].

Однако у большинства больных имеют место относительно благоприятные варианты МДС без увеличения числа бластных клеток в течение длительного времени. Выживаемость этих больных зависит от осложнений, обусловленных тяжестью цитопений. Тем самым первоочередной задачей лечения больных МДС низкого риска является коррекция цитопений.

Анемия – наиболее частый вид цитопении у больных МДС. Тяжесть анемии нарастает с увеличением длительности заболевания. Негативное действие анемии обусловлено дисфункцией внутренних органов, прежде всего сердца. Данный факт оказывает влияние на выживаемость больных МДС, основная часть которых представлена лицами пожилого возраста с предшествующим кардиальным анамнезом [4–6]. Снижение концентрации гемоглобина в периферической крови инициирует развитие гемодинамических нарушений, которые постепенно приводят к увеличению размеров сердца и гипертрофии миокарда левого желудочка. Риск ремоделирования сердца увеличивается с возрастом [7]. Наряду с этим анемия ухудшает течение ишемической болезни сердца. В итоге у больных МДС значительно возрастает частота кардиальных событий с летальным исходом [8].

Применение эритропоэзстимулирующих, иммуномодулирующих, антицитокиновых и гипометилирующих препаратов позволяет снизить частотупереливаний или полностью отказаться от трансфузий донорских эритроцитов. Так, при назначении леналидомида гематологическое улучшение было зарегистрировано среди 80 % больных МДС с делецией длинного плеча 5-й хромосомы [9, 10]. Умеренная анемия и концентрация эндогенного эритропоэтина менее 500 ЕД/л ассоциированы с эффективностью эритропоэзстимулирующих препаратов среди 70 % больных [11]. Вместе с тем в большинстве случаев улучшение показателей периферической крови носит транзиторный характер. Для ряда больных не удается достигнуть ответа, несмотря на применение разных видов терапии. Тем самым для основной части больных МДС низкого риска переливания эритроцитной массы остаются единственным способом коррекции анемии.

Трансфузионная терапия позволяет повысить качество жизни, предупредить ремоделирование миокарда [7], уменьшить клинические проявления болезни сердца. Вместе с тем, предупреждая негативные последствия анемии, переливания донорских эритроцитов сами становятся причиной повреждения миокарда [12]. Это результат отсутствия механизмов по выведению избытка посттрансфузионного железа из организма [13]. Регулярные трансфузии приводят к истощению железосвязывающей способности трансферрина, образованию и циркуляции в плазме железа, не связанного с трансферрином (ЖНСТ), и лабильного железа. Поступление последнего в клетки инициирует процессы свободнорадикального окисления (СРО), сопряженные с уменьшением активности антиоксидантных систем, повреждением клеточных органелл и индукцией апоптоза, в т. ч. миокардиоцитов [14]. Другой механизм повреждения миокарда обусловлен внутриклеточным отложением депозитов железа и развитием фиброза.

Единственным способом коррекции осложнений, вызванных избытком посттрансфузионного железа, для больных МДС является хелаторная терапия. Существует несколько руководств по хелаторной терапии МДС [15]. Основными критериями при назначении...

Грицаев С.В., Зотова И.И., Кострома И.И., Карпова Н.С., Абдулкадыров К.М.