Миелодиспластический синдром и перегрузка железом: результаты скринингового обследования 289 больных

Представлены данные скринингового исследования показателей обмена железа у 289 больных миелодиспластическим синдромом (МДС) с целью выделить категорию пациентов, которым показана хелаторная терапия. Результаты проведенного анализа позволяют считать, что перегрузка железом является одним из характерных симптомов больных МДС низкого риска, особенно в случае переливания донорских эритроцитов. В связи с этим хелаторная терапия должна быть составляющей частью терапии больных МДС. Назначению хелаторов железа больным МДС должен предшествовать анализ совокупности клинических и лабораторных показателей, включая число перелитых доз эритроцитарной массы, концентрацию ферритина в сыворотке крови и уровень насыщения трансферрина железом.

Миелодиспластический синдром (МДС) – гетерогенная группа клональных заболеваний, характеризующихся диспластическими изменениями в клетках костного мозга, неэффективным гемопоэзом и риском трансформации в острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) [1]. В основе неэффективного гемопоэза лежит избыточный интрамедуллярный апоптоз, следствием которого является сочетание нормальной или повышенной клеточности костного мозга с одно-, двух- или трехростковой цитопенией в периферической крови. Степень тяжести цитопений обусловливает клинические проявления МДС, а именно: анемический синдром, геморрагические и/или инфекционные осложнения.

Анемия – наиболее частая лабораторная находка и ведущий клинический симптом у больных МДС. При первичной диагностике МДС анемия обнаруживается у 80–98 % больных [2, 3], а концентрация гемоглобина (медиана) составляет 91 г/л [4]. Тяжесть анемии нарастает по мере увеличения длительности заболевания и/или его прогрессирования. Выбор метода коррекции анемии зависит от варианта прогноза по шкале IPSS (International Prognosic Scoring System). Так, у больных с избыточным количеством бластных клеток и высокой вероятностью трансформации в ОМЛ нормализация концентрации гемоглобина возможна после цитостатической терапии стандартной или низкой интенсивности [5, 6]. У больных МДС низкого риска эритроцитарный ответ может быть достигнут при использовании эритропоэзстимулирующих, иммуномодулирующих, иммуносупрессивных и гипометилирующих препаратов [5, 6].

Однако эффективность медикаментозной терапии зависит от множества других клинических и лабораторных показателей, таких как длительность МДС и тяжесть анемии, концентрация эндогенного эритропоэтина и число кольцевых сидеробластов, характер хромосомных аберраций и клеточность костного мозга [5, 6], что существенно снижает вероятность гематологического ответа. Нередко даже в случае успешной терапии повышение концентрации гемоглобина носит транзиторный характер. Это приводит к тому, что для большинства больных МДС трансфузии донорских эритроцитов – основной метод коррекции анемии. Переливание эритроцитарной массы получают около 60 % больных низкого и 90 % больных высокого IPSS риска [4].

Наряду с улучшением физического состояния, повышением качества жизни и предупреждением грубых нарушений функциональной активности органов, угрожающих жизни больного, трансфузионная терапия приводит к развитию ряда серьезных осложнений, одним из которых является перегрузка организма железом [7, 8]. Ввиду отсутствия физиологических механизмов по выведению избытка железа это может стать причиной развития инфекционных осложнений [9], поражения внутренних органов с увеличением случаев “нелейкозной” смерти [10] и ускорения процесса трансформации в ОМЛ [11].

Поскольку основная часть больных МДС представлена лицами пожилого возраста с вариантами заболевания без избытка бластов [12], проблема посттрансфузионной перегрузки железом приобретает особую актуальность. Риск ухудшения соматического статуса, снижения функциональной активности сердца и печени, прогрессирования МДС и как следствие – вероятность укорочения продолжительности жизни обусловливают целесообразность присоединения к трансфузионной терапии хелаторов железа [13–15]. Наряду с больными, зависимыми от регулярных переливаний донорских эритроцитов, проблема избытка железа имеет столь же большое значение и для больных МДС, являющихся потенциальными кандидатами на трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) [16, 17]. Несмотря на тенденцию проведения ТГСК на ранних стадиях заболевания [18], избыточные запасы железа нередко можно обнаружить не только в отсутствие длительного трансфузионного анамнеза, но даже до начала переливания донорских эритроцитов. Данный феномен – компенсаторная реакция на неэффективный эритропоэз в виде гиперплазии эритроидного ростка и хронической абсорбции железа в кишечнике вследствие избыточной продукции дифференцирующего фактора роста GDF15 (growth differentiation factor 15) и подавления продукции гепсидина [19]. Так, при первичной диагностике МДС концентрация ферритина в сыворотке крови больных находится в диапазоне от 1290 до 7794 мкг/л [20].

Поэтому изучение показателей обмена железа должно быть обязательным компонентом первичного обследования и последующего мониторинга больных МДС независимо от возраста и характера проводимой терапии, а применение хелаторов железа – составляющей частью лечебного пособия [21].

В настоящее время существует несколько руководств по хелаторной терапии, манипулирующих практически одинаковыми клиническими и лабораторными показателями [15, 22]. Один из них – ферритин, концентрацию которого в сыворотке крови принято рассматривать в качестве суррогатного маркера избытка железа в организме. Вместе с тем одновременное указание на другие параметры может затруднить выбор сроков инициации хелаторной терапии. Так, Bennet J. [23] рекомендует ориентироваться на концентрацию ферритина более 1000 нг/мл, а такж...

Грицаев С.В., Абдулкадыров К.М., Шихбабаева Д.И.