Микогенная сенсибилизация и аллергический бронхолегочный аспергиллез у больных муковисцидозом: результаты проспективного исследования

Представлены результаты исследования микогенной сенсибилизации и частоты развития аллергического бронхолегочного аспергиллеза (АБЛА) у больных муковисцидозом (МВ). В открытое проспективное исследование был включен 181 больной МВ в возрасте от 1 года до 37 лет. Всем больным провели аллергологическое (кожные тесты с грибковыми аллергенами, уровни общего иммуноглобулина Е – IgE, специфических IgE к грибковым аллергенам) и микологическое (микроскопическое и культуральное исследования респираторных биосубстратов) обследования. По показаниям выполняли компьютерную томографию органов грудной клетки. Описаны современные критерии диагностики АБЛА у больных МВ. В результате исследования выявили высокую частоту микогенной сенсибилизации у данной категории больных, определили основные грибковые аллергены. Обсуждена необходимость применения антимикотических препаратов в терапии АБЛА у больных МВ. Показана эффективность применения азолов с целью снижения грибковой нагрузки и восстановления иммунологического дисбаланса.

Введение

Муковисцидоз (МВ) – моногенное заболевание, обусловленное мутацией гена MBTR (муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости), которое характеризуется поражением экзокринных желез жизненно важных органов и имеет обычно тяжелое течение и прогноз. Данная нозология впервые была описана в 1938 г. патологоанатомом Д. Андерсен, которая предложила термин «кистозный фиброз» (англ. cystic fibrosis). Другое наименование – «муковисцидоз» – предложил С. Фарбер в 1944 г. (лат. mucus – слизь, viscus – вязкий), указывая на роль повышения вязкости секрета экзокринных желез. Во всем мире МВ остается важной медико-социальной проблемой. Для больных МВ характерны снижение продолжительности жизни и ранняя инвалидизация, а также необходимость одновременного использования массы лекарственных средств [1, 2]. Распространенность МВ варьируется в зависимости от популяции. В 2014 г. в Регистр больных МВ в Российской Федерации были включены данные 2131 больного [3].

В условиях мукостаза и бронхиальной обструкции у детей с МВ уже в течение первого года жизни или позднее в нижние отделы респираторного тракта проникает множество различных патогенных микроорганизмов. Наиболее часто это Haemophilius influenzae, Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa. Кроме того, колонизировать дыхательные пути больных МВ могут и микроскопические грибы, среди которых особое внимание исследователи уделяют Aspergillus spp. [4, 5]. Эти плесневые микромицеты широко распространены в окружающей среде и способны размножаться в широком температурном диапазоне. Aspergillus spp. могут расти и развиваться при 37–40°C, что позволяет им образовывать споры в бронхиальном дереве человека. В результате сенсибилизации к аллергенам Aspergillus spp. возникает аллергический бронхолегочный аспергиллез – тяжелое рецидивирующее заболевание легких, протекающее с формированием фиброза и усугубляющее дыхательную недостаточность у больных МВ. Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) может осложнять течение не только МВ, но и атопической бронхиальной астмы. Для больных этих групп характерны нарушения защитных механизмов слизистых оболочек дыхательных путей, в т.ч. дефекты мукоцилиарного клиренса и функции эпителиальных клеток [6].

По оценкам экспертов, число больных АБЛА в мире составляет около 4 млн человек, в Российской Федерации – 175 тыс. [7]. Частота развития АБЛА у больных МВ варьируется от 2 до 25% [4, 5]. Основным возбудителем считают Aspergillus fumigatus [8]. Также описаны случаи АБЛА, вызванные Aspergillus terreus (Oshima, 1997; S. Yano, 1999) и Aspergillus niger (A. Shah, 2004). Отмечена связь между повышенной концентрацией спор микромицетов в воздухе и обострениями АБЛА [9].

Диагностика АБЛА у больных МВ затруднена в связи с наложением клинических, рентгенологических, микробиологических, иммунных проявлений обоих заболеваний. В 2003 г. были предложены критерии диагностики АБЛА у больных МВ, которые эксперты-микологи используют до настоящего времени [10]. Врачам, которые в своей клинической практике наблюдают больных МВ, необходимо помнить о важности своевременной диагностики АБЛА, т.к. в отсутствие адекватного антимикотического лечения возможно прогрессирование бронхолегочного процесса с быстрым нарастанием вентиляционных расстройств и дыхательной недостаточности. Таким образом, данные о распространенности микогенной сенсибилизации у больных МВ недостаточны и противоречивы. С учетом широкого внедрения многокомпонентной пожизненной терапии больных МВ выбор оптимальной тактики лечения и профилактики микотических осложнений остается актуальной задачей современной медицины.

Материал и методы

В проспективное исследование включили 181 больного МВ в возрасте от 1 года до 37 лет (медиана – 12 лет), мужчин – 91, женщин – 90.

Для выявления микогенной сенсибилизации больным проводили специфическое аллергологическое обследование, которое включало кожное тестирование с 6 грибковыми аллергенами: Alternaria, Aspergillus, Cladosporium, Penicillium, Rhizopus, Candida («Allergopharma», Германия, разрешение этического комитета СЗГМУ им. И.И. Мечникова от 24.06.2014). Методом иммуноферментного анализа определен уровень общего иммуноглобулина Е – IgE (ООО «Полигност», Россия), и специфических IgE (sIgE) к грибковым (панель биотинилированных аллергенов «Алкор Био», Россия) в сыворотке крови. У всех пациентов определен уровень IgG к A. fumigatus с помощью иммуноферментной системы «Аспергилл-IgG-ИФА-Бест (ЗАО «Вектор Бест»). Микологическое исследование включило микроскопию, посев мокроты и бронхоальвеолярного лаважа. При подозрении на АБЛА выполнена компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки.

Для выявления микогенной сенсибилизации использован критерий, предложенный международными экспертами ISHAM: положительный кожный прик-тест (≥3 мм) и/или выявление в сыворотке крови уровня специфического IgE к грибковому аллергену, соответствующего классу 1 и выше (≥0,35 ЕД/мл) [6]. Диагноз АБЛА установлен на основании критериев...

Я.И. Козлова, А.В. Соболев, Ю.В. Борзова, И.Е. Суслова, О.В. Аак, С.М. Игнатьева, Т.С. Богомолова, Т.А. Степаненко, А.В. Орлов, Н.Н. Климко