Микроваскулярная стенокардия

Микроваскулярная стенокардия — достаточно широко распространенное заболевание, которое сопряжено с высокой частотой неблагоприятных исходов и значительными экономическими затратами на обследование и лечение. В настоящее время до конца не решены вопросы неинвазивной диагностики заболевания, не разработан четкий алгоритм ведения таких пациентов. В статье рассматриваются современные аспекты этиологии, патогенеза, клинического течения, диагностики и лечения микроваскулярной стенокардии в соответствии с европейскими рекомендациями по ведению больных стабильными формами ишемической болезни сердца.

В ХХI веке сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) по-прежнему сохраняют лидирующие позиции среди причин смертности населения во многих экономически развитых странах. Аналогичная тенденция прослеживается и в Российской Федерации, где в 55% случаев летальный исход обусловлен ССЗ. Согласно статистике последних лет, в структуре смертности от ССЗ в нашей стране на долю ишемической болезни сердца (ИБС) приходится 46,8% случаев [1].

Во многих крупных исследованиях доказана связь между ишемией миокарда и стенозирующим атеросклеротическим поражением коронарных артерий (КА), причем степень его выраженности определяет тяжесть течения ИБС и ее прогноз. На протяжении более 50 лет в поле зрения кардиологов все чаще попадают пациенты, у которых имеются классические ангинозные боли, положительные нагрузочные тесты, но при этом отсутствует атеросклеротическое поражение КА, по данным коронарографии (КГ). Следовательно, врач должен найти ответы на следующие вопросы: чем обусловлены загрудинные боли, действительно ли у больного имеется ИБС и какова должна быть тактика его ведения?

В 1973 г. Н. Kemp, описывая таких пациентов, использовал термин «кардиальный синдром Х» [2]. В последующем, основываясь на данных о том, что патологический процесс обусловлен структурными и функциональными изменениями коронарных микрососудов, S. Epstein и R.O. Cannon в 1988 г. первыми ввели понятие «микроваскулярная стенокардия» (МВС) [3].

В настоящее время классическое определение МВС включает триаду следующих признаков: типичные ангинозные боли, положительный тест с физической нагрузкой, подтверждающий ишемический генез болевого синдрома, и интактные КА, по данным КГ [4]. Некоторые авторы считают, что необходимо введение еще одного обязательного критерия для постановки диагноза МВС: наличие доказанной дисфункции коронарных микрососудов [3].

Эпидемиология МВС. По результатам многочисленных исследований, среди пациентов, которым выполнена КГ, существенную долю составляют лица с интактными КА. Согласно данным регистра CASS, из 25 тыс. обследованных пациентов у 50% имелись неизмененные КА: у 39% женщин и 11% мужчин соответственно [5].

Необходимо отметить, что в одном из крупнейших американских регистров NCDR (National Cardiovascular Data Registry, 375 886 больных ИБС, 2000—2002 гг.) прослеживается аналогичная тенденция: необструктивные поражения артерий сердца преобладают у женщин (51%), тогда как у мужчин их частота составляет лишь 32 % [6].

Более высокая заболеваемость МВС среди женщин также подтверждена в ходе исследования WISE (Women’s Ischemia Syndrome Evaluation), в котором у 62% пациенток при КГ не выявлено стенозирующего поражения КА [7].

Хотя у больных МВС отсутствуют значимые поражения КА, обследование и лечение таких больных сопряжены со значительными экономическими затратами. Например, в США ассигнования на ведение таких пациентов достигают 280 млн долларов в год. По данным исследования WISE, расходы на больных МВС могут иногда даже превышать таковые для лиц, страдающих ИБС, что обусловлено необходимостью частых госпитализаций (каждая пятая женщина в течение года была госпитализирована повторно с симптомами стенокардии), проведения углубленного обследования и сложностями подбора адекватной терапии. Предполагаемые суммарные затраты на одну женщину с МВС в течение жизни могут составить 767 288 долларов США, при однососудистом поражении КА — 1 001 000, при двухсосудистом — 1 051 000, при трехсосудистом — 1 009 000 долларов[3].

Этиология и патогенез МВС. Несмотря на возможности и достижения современной медицины, вопросы этиологии и патогенеза МВС остаются неясными и нуждаются в дальнейшем изучении. Полагают, что традиционные факторы риска (ФР) развития ИБС (курение, дислипидемия, гипертоническая болезнь — ГБ, ожирение) могут способствовать развитию МВС.

Установлено, что курение негативно действует на сосудистую стенку [8], у курящих лиц имеется дисфункция эндотелия (ДЭ) как на уровне крупных сосудов [9, 10], так и микроциркуляторного русла (МЦР), в том числе сердца. У здоровых курильщиков резерв коронарного кровотока (РКК) снижен на 21% по сравнению с некурящими, что свидетельствует о развитии дисфункции коронарных микрососудов [11].

Снижение РКК отмечается также у лиц с дислипидемией, у которых еще нет атеросклеротического поражения КА и классических приступов стенокардии [12, 13]. P.A. Kaufmann и соавт. показали, что чем выше уровень общего холестерина, тем ниже РКК, который может восстанавливаться на фоне гиполипидемической терапии [14].

Среди женщин, больных МВС, чаще, чем у здоровых того же возраста, встречается метаболический синдром (30 и 8% соответственно) [3], инсулинорезистентность [15—17] и гиперинсулинемия. По данным S.T. Jadhav, у пациенток с МВС индекс массы тела в среднем выше (28,6 кг/м2 против 25,1 кг/м2) [18].

Недавно проведенные исследования продемонстрировали ...

Юсупова А.О., Щендрыгина А.А., Привалова Е.В., Беленков Ю.Н.