Минимальная печеночная энцефалопатия при циррозе печени и раннее назначение Дюфалака

Минимальная печеночная энцефалопатия (латентная, субклиническая печеночная энцефалопатия) – частый синдром у больных циррозом печени различной этиологии. Несмотря на отсутствие клинических проявлений, ее наличие значительно снижает качество жизни больных хроническими диффузными заболеваниями печени. Приводятся методы выявления минимальной печеночной энцефалопатии. Обсуждается патогенез и патогенетическое обоснование лечения лактулозой, а также другими лекарственными средствами.

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) является клиническим проявлением отека мозга, которое развивается у больных цирро­зом печени (ЦП) в ответ на действие различных нейротоксинов (преимуще­ственно аммиака), свидетельствует о серьезном осложнении заболевания, нередко определяя прогноз поражения печени. ПЭ относится к нейропсихиа­трическим синдромам и представляет, как правило, потенциально обратимое нарушение психомоторной, интеллек­туальной, эмоциональной и поведенческой функций мозга в связи с мета­болическими расстройствами, развива­ющимися вследствие окислительного стресса, электролитных и осмотических нарушений, нарушений церебрального энергетического обмена.

Патогенез печеночной энцефалопатии

Патогенез ПЭ не ясен. Наиболее полно объясняет механизмы развития ПЭ при ЦП “теория глии”, согласно которой дисфункция различных ней­ромедиаторных систем, эндогенные нейротоксины и аминокислотный дис­баланс, возникающие при печеночно­клеточной недостаточности и/или портосистемном шунтировании крови, вызывают отек и функциональные нарушения астроглии. Клинические исследования показали, что у больных ЦП нарушение гомеостаза в централь­ной нервной системе приводит к отеку ткани мозга [1]. Наличие слабого отека головного мозга у больных ЦП показано с помощью магнитно-резонансных методов количественного определения церебральной жидкости [2]. Изменения астроглии находят уже при минималь­ной ПЭ, нарастание отека приводит к усилению выраженности энцефалопа­тии. Вслед за этим повышается про­ницаемость гематоэнцефалического барьера, изменяется активность ион­ных каналов, нарушаются процессы нейротрансмиссии и обеспечения ней­ронов макроэргическими соединения­ми, что и приводит к клиническим симптомам ПЭ [3]. Эпизоды клини­чески явной энцефалопатии прово­цируются действием т. н. преципи­тирующих факторов, индуцирующих гипераммониемию, воспалительные цитокины, бензодиазепины, электролитные нарушения и способных усу­гублять отек астроцитов.

Развитию ПЭ у больных ЦП способ­ствуют следующие факторы:

1. Нарушения электролитного баланса:

- диуретики;

- рвота;

- диарея.

2. Кровотечение:

- варикозно-расширенные вены пищевода и желудка;

- гастродуоденальные язвы;

- разрывы при синдроме Меллори– Вейса.

3. Препараты:

- психотропные средства;

- алкоголь.

4. Инфекции:

- спонтанный бактериальный пери­тонит;

- инфекции мочевыводящих путей;

- бронхолегочная инфекция.

5. Запоры.

6. Богатая белками пища.

Исследования энцефалопатии на лабораторных моделях указывают на важную роль окислительного стресса в патогенезе ПЭ, маркеры которого выявляются в ткани мозга больных циррозом печени, погибших при явле­ниях энцефалопатии. Среди эндоген­ных нейротоксинов ведущую роль в развитии ПЭ имеет аммиак. В здо­ровом организме образование и обез­вреживание аммиака сбалансированы. Основная часть аммиака образуется в желудочно-кишечном тракте: в тон­кой кишке клетки слизистой оболочки расщепляют глутамин до аммиака, а в толстой кишке аммиак образуется из белков и мочевины под воздействи­ем кишечной микрофлоры. В пече­ни обезвреживается 80 % аммиака с образованием мочевины и глутамина. При развитии портальной гипертен­зии венозная кровь, содержащая ней­ротоксины (аммиак или меркаптаны, образующиеся в результате разложе­ния серосодержащих аминокислот бактериями кишечника), поступает из воротной вены в систему большого круга кровообращения через внутри- и внепеченочные коллатерали.

В результате снижения детоксирую­щей функции печени и развития колла­терального кровообращения при ЦП, а также нарушения внепеченочного рас­щепления аммиака в скелетной муску­латуре масса нейротоксинов проникает в головной мозг. Аммиак усиливает проницаемость гематоэнцефалическо­го барьера, повышая концентрацию ароматических аминокислот в ткани головного мозга, что приводит к син­тезу “ложных” нейротрансмиттеров и серотонина. Повышение концентра­ции аммиака увеличивает чувствитель­ность серотониновых рецепторов, уча­ствующих в регуляции сна и поведения. В астроцитах головного мозга проис­ходит АТФ-зависимый процесс обез­вреживания аммиака с образованием глутамата и глутамина. Повышение концентрации глутамина приводит к возрастанию осмотического давления в астроцитах и набуханию нейроглиаль­ных клеток, что является морфологическим субстратом развития ПЭ.

С помощью магнитно-резонансной спектроскопии можно выяви...

Т.Н. Лопаткина, Т.А. Байкова