Миокардиальная и артериальная жесткость — важная детерминанта экспрессии N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида при развитии сердечной недостаточности у пациентов, перенесших инфаркт миокарда

Цель. Изучить диагностическую значимость сердечно-сосудистого сопряжения по соотношению показателей миокардиальной и артериальной жесткости в качестве детерминанты экспресии N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) при хронической сердечной недостаточности (ХСН) у больных ишемической или постинфарктной дисфункцией левого желудочка (ЛЖ). Материал и методы. Анализировался 6-месячный прогноз у 54 пациентов (средний возраст 61,7±8,6 года) с ХСН II—III функционального класса (ФК) по NYHA, разделенных на 2 группы. В 1-ю группу вошли пациенты (n=18) с умеренной ХСН II ФК с сохраненной ФВ ЛЖ (55±10,4%), во 2-ю группу включены (n=36) пациенты с ХСН III ФК с низкой ФВ ЛЖ­
(30,4±6,8%). Значение сердечно-сосудистого сопряжения оценивали методом эхокардиографии по отношению артериальной эластичности (Еа) к конечно-систолической эластичности миокарда ЛЖ (Es). Содержание N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) в сыворотке крови определялось иммуноферментным методом. Результаты. ­
За 6-месячный период наблюдения умер 1 пациент с ХСН из 2-й группы. Установлены достоверные различия уровня NT-proBNP ­
у пациентов 1-й группы с умеренной ХСН по сравнению со 2-й группой (313 и 647 пг/мл соответственно). У умершего пациента уровень NT-proBNP составил 2020 пг/мл. Ea/Es во 2-й группе высоко достоверно превышало таковой в 1-й группе (р=0,001), характеризуя повышенное сердечно-сосудистое сопряжение. Многофакторный анализ продемонстрировал умеренную корреляцию уровня NT-proBNP с Ea/Es (r=0,50; p=0,0001) и отрицательную связь с ФВ ЛЖ (r=-0,45; р=0,003) у пациентов с ХСН II—III ФК. Заключение. Поскольку корреляция между симптомами и тяжестью клинических проявлений ишемической или постинфарктной дисфункции сердца при развитии ХСН невысока, представляется рациональным рассматривать срдечно-сосудистое сопряжение по отношению Ea/Es как независимый предиктор сердечно-сосудистых осложнений. Достаточная сила корреляции NT-proBNP ­c Еа/Еs позволяет совершенствовать стратификацию риска и объективно оценивать прогноз заболевания, используя более доступный показатель Ea/Es в случаях, когда не представляется возможности для измерения уровня NT-proBNP.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — одно ­из наиболее распространенных и прогностически неблагоприятных заболеваний с вовлечением в эту патологию 2—4% всего населения. По данным исследования ЭПОХА-ХСН,­ распространенность ХСН в Российской Федерации составляет 7% [1, 2]. Несмотря на достигнутый значительный прогресс в диагностике и лечении ХСН, смертность при этой­ патологии остается высокой: 12% за 1 год и 36% за 3 года [2—4]. Ввиду неблагоприятного течения и высокой смертности пациентов с ХСН большое значение придается роли различных многообразных патогенетических факторов ­ в прогнозировании характера течения и исходов этого заболевания. Раскрытие патогенетических звеньев с новых теоретических позиций и определение нетрадиционных факторов риска развития ишемической болезни сердца — ИБС (наряду с такими факторами риска, как гиперхолестерин­емия, артериальная гипертония — АГ, курение, сахарный диабет — СД 2-го типа), влияющих на клиническую картину и прогноз ХСН, стимулирует поиск новых эффективных направлений в кардиологии, касающихся ранней диагностики, профилактики и лечения декомпенсации сердца ­с использованием как ранее известных, так и вновь открытых молекулярных и клеточных мишеней для эффективного воздействия лекарственных средств. В связи с этим актуальной задачей является определение надежных предикторов сердечно-сосудистых осложнений (ССО), доступных для широкой клинической практики, позволяющих выявить пациентов с высоким риском развития ССО для целевой более активной вторичной медикаментозной профилактики и хирургической коррекции соответствующей патологии. ­

В настоящее время показана высокая прогностическая значимость жесткости артериальной стенки (ЖАС) в качестве нового независимого предиктора и фактора риска развития ССО у больных ИБС, АГ, СД 2-го типа, терминальной стадией болезни почек, у пожилых пациентов и в общей популяции [5—8].

Патофизиологические и клинические последствия повышенной ЖАС следует рассматривать во взаимосвязи­ с состоянием насосной функции сердца, отражающей взаимодейс­твие между сердцем и артериальной системой, так называ­емое сердечно-сосудистое сопряжение (ССС) [9]. Опублико­ваны единичные работы, подтверждающие клиническое значение ССС [9, 10] у пациентов с ИБС и при развитии ХСН. ­

Для оценки ССС по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) вычисляют отношение эффективной артериальной эластичности­ (Еа) к конечно-систолической эластичности ЛЖ (Es) на основе­ анализа кривой объем—давление левого желудочка (ЛЖ).

В последние годы в литературе представлены убедительные доказательства надежности использования натрийуретического пептида B-типа (BNP) в качестве раннего независимого биомаркера дисфункции миокарда и сердечной недостаточности (СН). BNP и N-концевой proBNP высвобождаются из кардиомиоцитов предсердий и желудочков сердца в ответ на механическое растяжение миокарда и увеличение трансмурального давления [11—14]. Уровни BNP ­и NT-proBNP, установленные как у больных острым ИМ, так и у пациентов со стабильной ИБС, показали большую прогностическую значимость, существенно превышающую таковую тропонинов. Однако прогностическая значимость и клиническое значение CCC с определением экспрессии NT-proBNP , а также связь таковых с риском развития ССО у особой когорты пациентов с постинфарктной дисфункцией миокарда при развитии ХСН не определена.

Цель исследования — определить клиническую значимость CCC.

Материал и методы

Критерии включения в исследование: наличие клинических симптомов ХСН II—IV ФК по NYHA, развившихся после перенесенного Q-образующего инфаркта миокарда (Q-ИМ) давностью 6 мес и более. Пациентам проводили ЭКГ, ЭхоКГ, анализ уровня NT-proBNP и селективную коронарографию, что позволяло оценить характер и выраженность ишемической или постинфарктной дисфункции ЛЖ.

Критерии исключения из исследования: острый коронарный синдром, ИМ давностью менее 6 мес, гемодинамические поражения клапанов сердца, тяжелые болезни печени ­и почек, соединительной ткани, злокачественные новообразования. За время проспективного наблюдения пациентов регистрировали частоту первичной конечной точки (летальность) и комбинированной конечной точки, включавшей прогрессирование ХСН, повторные нефатальные ИМ, мозговые инсульты, потребность в коронарной реваскуляризации, общее число ССО. Клиническое состояние пациентов с определением ФК ХСН по NYHA оценивали в соответствии с Национальными рекомендациями ВНОК и ОСН по диагностике и лечению ХСН [14].

Тепляков А.Т., Пушникова Е.Ю., Андриянова А.В., Калюжин В.В., Суслова Т.Е., Никонова Е.Н., Карпов Р.С.