Миомэктомия лапароскопическим доступом в условиях временной окклюзии маточных артерий

Цель исследования. Оценить эффективность использования временного клипирования маточных артерий, сосудов воронко-тазовых связок, круглых связок матки при миомэктомии лапароскопическим доступом.
Материал и методы. В исследование случай-контроль было включено 26 женщин, которым проводилось (I группа, n=13), и не проводилось (II группа n=13) временное клипирование маточных артерий, сосудов воронко-тазовых и круглых связок матки с целью снижения кровопотери при миомэктомии лапароскопическим доступом. Проведено сравнение общей длительности операции, времени клипирования, времени миомэктомии, длительности ишемии, объема кровопотери, количества и размера удаленных узлов.
Результаты исследования. Была обнаружена существенная разница при сравнении размеров матки при бимануальном исследовании (I – 12,3±2,1 недель; II – 16±2,3 недель; p=0,0006) и интраоперационной кровопотери (I – 170,7±181,7 мл; II – 884,6±387,5 мл; p=0,000002) в двух группах. Количество удаленных миоматозных узлов не превышало 6 в обеих группах, и составило в среднем 2±1,8 и 1,7±1,3 в I и II группах соответственно. Не было различий в общей длительности операции (I – 144,6±31,5 мин; II – 143,4±50,2 мин, длительность клипирования составила 31,1±8,9 мин, длительность миомэктомии при временном клипировании сосудов была в два раза короче (55,3±19,7 мин (p=0,001)). При исследовании уровня гемоглобина на 3-и сутки послеоперационного периода более значимое снижение отмечалось во второй группе (I – 5,3±8,3; II – 14,6±13,2 г/л; p=0,07). Интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений, в том числе ранения мочеточников, подвздошных сосудов, кишечника, зафиксировано не было.
Заключение. Согласно результатам пилотного исследования, временное клипирование маточных артерий, сосудов воронко-тазовых связок, круглых связок является эффективным способом интраоперационного снижения кровопотери при миомэктомии лапароскопическим доступом, однако должно применяться специалистом, владеющим хирургией забрюшинного пространства малого таза.

Современные подходы к органосохраняющему хирургическому лечению миомы матки, частота которой у женщин репродуктивного возраста составляет 20–40% [1–7], с использованием лапароскопического доступа, требуют развития кровесберегающих технологий. Учитывая особенности кровоснабжения матки, интерес представляют методики, использующие временную окклюзию питающих сосудов: временное клипирование внутренних подвздошных [8] или маточных артерий (ВКМА) [9], временную компрессию маточных сосудов путем наложения петлевой лигатуры Roeder на шейку матки [10]. Хорошо известно, что кровоснабжение матки в основном осуществляется за счет маточных артерий. Arteria uterina, ветвь переднего ствола внутренней подвздошной артерии, располагаясь в основании широкой связки, направляется к матке, анастомозируя с маточной ветвью яичниковой артерии, являющейся дополнительным питающим источником [11]. Яичники в большинстве случаев получают кровь по одноименным яичниковым артериям, однако при их гипоплазии, с незначительным кровотоком, приоритетным становится кровоснабжение через яичниковые и трубные ветви маточной артерии [12]. Учитывая особенности кровоснабжения, клипирование маточных артерий может привести к временной ишемии яичников. В то же время в случае наличия маточно-яичниковых артериальных коммуникаций, которые встречаются по данным разных авторов в 9–50% случаев [13], либо при непосредственном кровоснабжении миоматозного узла или его части из яичниковой артерии [12, 14], может возникнуть необходимость в дополнительном временном клипировании яичниковых артерий. Насколько существенно такая блокировка снижает объем интраоперационной кровопотери остается неясным. В своем исследовании С.Г. Магакян с соавт. (2014) [15] показали четырехкратное снижение конечной диастолической скорости кровотока в маточных артериях и двукратное – в яичниковых ветвях маточных артерий после проведения комбинированной блокады сосудов: маточные артерии и вены пережимали с помощью проведенного в бессосудистых зонах плоского полимерного «ремешка», на воронко-тазовые связки накладывали клипсы. По данным G. Farrer-Brown и соавт. (1978) при изолированной двусторонней окклюзии маточных артерий кровоток в матке снижается примерно на 42% [16]. Дискутируется степень повреждения ткани миометрия и яичников в условиях временной ишемии и реперфузии. Например, при изучении узлов миомы, удаленных через 6 месяцев после лечения, в случаях с применением эмболизации маточных артерий определялся некроз, а при лапароскопической окклюзии – апоптоз [17]. Эти данные позволяют полагать, что степень повреждения зависит от длительности окклюзии и уровня блокады кровотока. Соответственно, в случае с временным клипированием средней длительностью 30 минут, сохранением коллатерального кровотока, степень ишемии, будет минимальной. Модель перекрута яичников на крысах позволила понять, что воспалительная инфильтрация, кровоизлияния и дегенеративные изменения в клетках фолликулов отмечаются уже через 3 часа после экспериментальной ишемии, в то время как некроз развивается лишь при ишемии более 10 часов [18]. Qu и соавт. в проспективном когортном исследовании при сравнительном анализе уровней ФСГ, ЛГ и ингибина В (через 1, 3, 6 месяцев после операции) у пациенток, которым проводилась миомэктомия с клипированием маточных артерий и без него, не получили статистически значимых различий [19]. Неожиданные результаты получила группа исследователей во главе с H.Y. Wang [20]: снижение уровня антимюллерова гормона на 2-е послеоперационные сутки при миомэктомии без окклюзии маточных артерий, с возвращением к норме через 3 месяца. Несмотря на то, что операция ВКМА давно известна и тщательно разработана [21], метод не внедрен в рутинную клиническую практику, поскольку является трудоемким и требует современной лапароскопической хирургической техники и слаженной работы хирургической бригады.

В настоящее время проводятся исследования, цель которых – ответить на вопрос, какой же метод кровосбережения при миомэктомии наиболее эффективен с точки зрения «безопасность/польза/стоимость». Относительно ВКМА опубликованы противоречивые результаты. Например, E.J. Kongnyuy и соавт. (2014) в обзоре рандомизированных клинических исследований по данной проблеме, отмечают, что нет убедительных работ, доказывающих эффективность использова...

Санникова М.В., Хабас Г.Н., Макарова А.С., Оводенко Д.Л., Кушлинский Д.Н., Коршунов А.А., Адамян Л.В.