Миомэктомия лапароскопическим доступом в условиях временной окклюзии маточных артерий

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2016.1.68-75

27.01.2016
830

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва

Цель исследования. Оценить эффективность использования временного клипирования маточных артерий, сосудов воронко-тазовых связок, круглых связок матки при миомэктомии лапароскопическим доступом.
Материал и методы. В исследование случай-контроль было включено 26 женщин, которым проводилось (I группа, n=13), и не проводилось (II группа n=13) временное клипирование маточных артерий, сосудов воронко-тазовых и круглых связок матки с целью снижения кровопотери при миомэктомии лапароскопическим доступом. Проведено сравнение общей длительности операции, времени клипирования, времени миомэктомии, длительности ишемии, объема кровопотери, количества и размера удаленных узлов.
Результаты исследования. Была обнаружена существенная разница при сравнении размеров матки при бимануальном исследовании (I – 12,3±2,1 недель; II – 16±2,3 недель; p=0,0006) и интраоперационной кровопотери (I – 170,7±181,7 мл; II – 884,6±387,5 мл; p=0,000002) в двух группах. Количество удаленных миоматозных узлов не превышало 6 в обеих группах, и составило в среднем 2±1,8 и 1,7±1,3 в I и II группах соответственно. Не было различий в общей длительности операции (I – 144,6±31,5 мин; II – 143,4±50,2 мин, длительность клипирования составила 31,1±8,9 мин, длительность миомэктомии при временном клипировании сосудов была в два раза короче (55,3±19,7 мин (p=0,001)). При исследовании уровня гемоглобина на 3-и сутки послеоперационного периода более значимое снижение отмечалось во второй группе (I – 5,3±8,3; II – 14,6±13,2 г/л; p=0,07). Интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений, в том числе ранения мочеточников, подвздошных сосудов, кишечника, зафиксировано не было.
Заключение. Согласно результатам пилотного исследования, временное клипирование маточных артерий, сосудов воронко-тазовых связок, круглых связок является эффективным способом интраоперационного снижения кровопотери при миомэктомии лапароскопическим доступом, однако должно применяться специалистом, владеющим хирургией забрюшинного пространства малого таза.

Современные подходы к органосохраняющему хирургическому лечению миомы матки, частота которой у женщин репродуктивного возраста составляет 20–40% [1–7], с использованием лапароскопического доступа, требуют развития кровесберегающих технологий. Учитывая особенности кровоснабжения матки, интерес представляют методики, использующие временную окклюзию питающих сосудов: временное клипирование внутренних подвздошных [8] или маточных артерий (ВКМА) [9], временную компрессию маточных сосудов путем наложения петлевой лигатуры Roeder на шейку матки [10]. Хорошо известно, что кровоснабжение матки в основном осуществляется за счет маточных артерий. Arteria uterina, ветвь переднего ствола внутренней подвздошной артерии, располагаясь в основании широкой связки, направляется к матке, анастомозируя с маточной ветвью яичниковой артерии, являющейся дополнительным питающим источником [11]. Яичники в большинстве случаев получают кровь по одноименным яичниковым артериям, однако при их гипоплазии, с незначительным кровотоком, приоритетным становится кровоснабжение через яичниковые и трубные ветви маточной артерии [12]. Учитывая особенности кровоснабжения, клипирование маточных артерий может привести к временной ишемии яичников. В то же время в случае наличия маточно-яичниковых артериальных коммуникаций, которые встречаются по данным разных авторов в 9–50% случаев [13], либо при непосредственном кровоснабжении миоматозного узла или его части из яичниковой артерии [12, 14], может возникнуть необходимость в дополнительном временном клипировании яичниковых артерий. Насколько существенно такая блокировка снижает объем интраоперационной кровопотери остается неясным. В своем исследовании С.Г. Магакян с соавт. (2014) [15] показали четырехкратное снижение конечной диастолической скорости кровотока в маточных артериях и двукратное – в яичниковых ветвях маточных артерий после проведения комбинированной блокады сосудов: маточные артерии и вены пережимали с помощью проведенного в бессосудистых зонах плоского полимерного «ремешка», на воронко-тазовые связки накладывали клипсы. По данным G. Farrer-Brown и соавт. (1978) при изолированной двусторонней окклюзии маточных артерий кровоток в матке снижается примерно на 42% [16]. Дискутируется степень повреждения ткани миометрия и яичников в условиях временной ишемии и реперфузии. Например, при изучении узлов миомы, удаленных через 6 месяцев после лечения, в случаях с применением эмболизации маточных артерий определялся некроз, а при лапароскопической окклюзии – апоптоз [17]. Эти данные позволяют полагать, что степень повреждения зависит от длительности окклюзии и уровня блокады кровотока. Соответственно, в случае с временным клипированием средней длительностью 30 минут, сохранением коллатерального кровотока, степень ишемии, будет минимальной. Модель перекрута яичников на крысах позволила понять, что воспалительная инфильтрация, кровоизлияния и дегенеративные изменения в клетках фолликулов отмечаются уже через 3 часа после экспериментальной ишемии, в то время как некроз развивается лишь при ишемии более 10 часов [18]. Qu и соавт. в проспективном когортном исследовании при сравнительном анализе уровней ФСГ, ЛГ и ингибина В (через 1, 3, 6 месяцев после операции) у пациенток, которым проводилась миомэктомия с клипированием маточных артерий и без него, не получили статистически значимых различий [19]. Неожиданные результаты получила группа исследователей во главе с H.Y. Wang [20]: снижение уровня антимюллерова гормона на 2-е послеоперационные сутки при миомэктомии без окклюзии маточных артерий, с возвращением к норме через 3 месяца. Несмотря на то, что операция ВКМА давно известна и тщательно разработана [21], метод не внедрен в рутинную клиническую практику, поскольку является трудоемким и требует современной лапароскопической хирургической техники и слаженной работы хирургической бригады.

В настоящее время проводятся исследования, цель которых – ответить на вопрос, какой же метод кровосбережения при миомэктомии наиболее эффективен с точки зрения «безопасность/польза/стоимость». Относительно ВКМА опубликованы противоречивые результаты. Например, E.J. Kongnyuy и соавт. (2014) в обзоре рандомизированных клинических исследований по данной проблеме, отмечают, что нет убедительных работ, доказывающих эффективность использования ВКМА с целью снижения кровопот...

Список литературы

1. Адамян Л.В., Ткаченко Э.Р. Современные аспекты лечения миомы матки. Медицинская кафедра. 2003; 4(8):110-8.

2. Буянова С.Н., Мгелиашвили М.В., Петракова С.А. Возможности реконструктивной хирургии матки в коррекции репродуктивной функции у пациенток с миомой матки. Российский вестник акушера-гинеколога. 2011; 11(5): 89-93.

3. Макаров И.О., Ермоленко Г.Л., Хайрудинова Н.М. Органосохраняющая операция при миоме шейки матки гигантских размеров у пациентки с нереализованной репродуктивной функцией (клиническое наблюдение). Акушерство, гинекология и репродукция. 2011; 5(2): 23-4.

4. Agdi M., Tulandi T. Minimally invasive approach for myomectomy. Semin. Reprod. Med. 2010; 28(3): 228-34.

5. Donnez J., Tomaszewski J., Vazquez F., Bouchard P., Lemieszczuk B., Baro F. et al. Ulipristal acetate versus leuprolide acetate for uterine fibroids. N. Engl. J. Med. 2012; 366(5): 421-32.

6. Duhan N. Current and emerging treatments for uterine myoma - an update. Int. J. Women's Health. 2011; 3: 231-41.

7. Hodge J.C., Pearce K.E., Clayton A.C., Taran F.A., Stewart E.A. Uterine cellular leiomyomata with chromosome 1p deletions represent a distinct entity. Am. J. Obstet. Gynecol. 2014; 210(6): 572. e1-7.

8. Пучков К.В., Подзолкова Н.М., Коренная В.В., Добычина А.В., Дорофеева К.М. Совершенствование лапароскопической миомэктомии путем временной окклюзии внутренних подвздошных артерий. Доктор.Ру. Гинекология. 2013; 7: 24-8.

9. Kongnyuy E.J., Wiysonge C.S. Interventions to reduce haemorrhage during myomectomy for fibroids. Cochrane Database Syst. Rev. 2014; (8): CD005355.

10. Политова А.К. Оптимизация хирургического лечения больных с миомой матки: автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. М.; 2012.

11. Зыкина Б.И., Медведев М.В., ред. Допплерография в гинекологии. М.; 2000. 149с.

12. Бокерия Л.А., Алекян Л.Г. Руководство по рентгенэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов. М.: НЦССХ им. А.Н.Бакулева; 2008.

13. Kim H.S., Paxton B.E., Lee J.M. Long-term efficacy and safety of uterine artery embolization in young patients with and without uteroovarian anastomoses. J. Vasc. Int. Radiol. 2008; 19(2, Pt 1): 195-200.

14. Арютин Д.Г. Эмболизация маточных артерий у больных с миомой матки с учетом особенностей кровоснабжения органов малого таза: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М.; 2011. 26с.

15. Farrer-Brown G., Beilby J.O.W., Tarbit M.H. The bloody supply of the uterus. J. Obstet. Gynaecol. Br. Comm. 1978; 77: 673-80.

16. Адамян Л.В., Сонова М.М., Шамугия Н.М. Опыт применения селективных модуляторов рецепторов прогестерона в лечении миомы матки (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2014; 4: 34-8.

17. Aran T., Guven S., Unsal M.A., Alver A., Mentese A., Yulug E. Serum ischemia-modified albumin as a novel marker of ovarian torsion: an experimental study. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2010; 150(1): 72-5.

18. Qu X. Controlled clinical trial assessing the effect of laparoscopic uterine arterial occlusion on ovarian reserve. J. Minim. Invasive Gynecol. 2010; 17(1): 47-52.

19. Liu W.M. Laparoscopic bipolar coagulation of uterine vessels to treat symptomatic leiomyomas. J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2000; 7(1): 125-9.

20. Kwon Y.S., Jung D.Y., Lee S. H., Ahn J.W., Roh H.J., Im K.S. Transient occlusion of uterine arteries with endoscopic vascular clip preceding laparoscopic myomectomy. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Techn. Part A. 2013; 23(8): 679-83.

21. Dubuisson J., Ramyead L., Streuli I. The role of preventive uterine artery occlusion during laparoscopic myomectomy: a review of the literature. Arch. Gynecol. Obstet. 2015; 291(4): 737-43.

22. Agdi M., Tulandi T. Endoscopic management of uterine fibroids. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2008; 22(4): 707-16.

23. Falcone T., Goldberg G.M. Basic, advanced and robotic laparoscopic surgery. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2010: 83-95.

24. Vercellino G., Erdemoglu E., Joe A., Hopfenmueller W., Holthaus B., Kohler C. et al. Laparoscopic temporary clipping of uterine artery during laparoscopic myomectomy. Arch. Gynecol. Obstet. 2012; 286(5): 1181-6.

25. Shozo M., Iwaho K., Mari K., Jun K., Keiji K., Sachiko T. et al. Strategy for laparoscopic cervical myomectomy. J. Minim. Invasive Gynecol. 2010; 17(3): 301-5.

Поступила 19.06.2015
Принята в печать 25.06.2015

Об авторах / Для корреспонденции

Санникова Майя Викторовна, к.м.н., научный сотрудник отделения комбинированных и комплексных методов лечения гинекологических заболеваний ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117485, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-09-88. E-mail: m_sannikova@oparina4.ru, mvs6103@gmail.com
Хабас Григорий Николаевич, к.м.н., руководитель отделения комбинированных и комплексных методов лечения гинекологических заболеваний ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117485, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-09-88. E-mail: g_khabas@oparina4.ru
Макарова Анна Семеновна, клинический ординатор ММА им. Сеченова. Адрес: 119991, Россия, Москва, ул. Большая Пироговская, д. 2, стр. 4
Оводенко Дмитрий Леонидович, к.м.н., врач онкогинеколог отделения комбинированных и комплексных методов лечения гинекологических заболеваний ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117485, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-09-88. E-mail: d_ovodenko@oparina4.ru
Кушлинский Дмитрий Николаевич, врач акушер-гинеколог отделения комбинированных и комплексных методов лечения гинекологических заболеваний ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117485, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-09-88. E-mail: d_kushlinskiy@oparina4.ru
Коршунов Алексей Александрович, врач акушер-гинеколог отделения комбинированных и комплексных методов лечения гинекологических заболеваний ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117485, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-09-88. E-mail: a_korshunov@oparina4.ru
Адамян Лейла Владимировна, академик РАМН, д.м.н., профессор, руководитель отделения оперативной гинекологии ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117485, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-00-18. E-mail: l_adamyan@oparina4.ru

Для цитирования: Санникова М.В., Хабас Г.Н., Макарова А.С., Оводенко Д.Л., Кушлинский Д.Н., Коршунов А.А., Адамян Л.В. Миомэктомия лапароскопическим доступом в условиях временной окклюзии маточных артерий. Акушерство и гинекология. 2016; 1: 68-74.
http://dx.doi.org/10.18565/aig.2016.1.68-74

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь