Миомэктомия во время кесарева сечения

Цель: Оценить возможность выполнения миомэктомии во время операции кесарева сечения разными техническими способами; влияние расширения объема операции на длительность операции, объем интраоперационной кровопотери, течение послеоперационного периода. 
Материалы и методы: Исследование проводилось на базе отделения патологии беременности клиники Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета. Изучены протоколы операций 377 пациенток, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, истории родов 69 родильниц с миомой матки, которые были разделены на 2 группы: 1-я группа – 24 женщины с выполненной во время операции кесарева сечения миомэктомией и 2-я группа – 45 пациенток, которым миомэктомия не выполнялась. 
Результаты: Миома матки диагностирована у 69/377 (18,3%) пациенток; миомэктомия во время операции кесарева сечения проведена у 24/377 (6,4%). У 12/24 (50%) пациенток миома матки явилась основным показанием к оперативному родоразрешению. Всего удалено 39 миоматозных узлов. Наибольшее число удаленных миоматозных узлов находились на передней стенке тела, имели интерстициальный (тип 4) и интерстициально-субсерозный (тип 5) характер роста. Удаление узлов производилось разными способами: до гистеротомии для извлечения плода; типичным способом; со стороны полости матки (эндометриальная миомэктомия); трансмуральным путем. Длительность операций у пациенток 1-й группы была выше, однако время извлечения плода и объем интраоперационной кровопотери достоверно не отличались. Новорожденные обеих групп рождены без признаков гипоксии. Расширение объема операции не привело к возникновению послеоперационных осложнений. 
Заключение: Результаты представленного исследования подтверждают возможность выполнения миомэктомии во время кесарева сечения и безопасность данного подхода, что способствует улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения и имеет значительную медико-экономическую эффективность.

Вклад авторов: Крот И.Ф., Романова Л.А., Рухляда Н.Н., Резник В.А. – концепция и дизайн исследования; 
Крот И.Ф., Романова Л.А., Сергиенко О.И., Чихладзе В.У., Вартанян Р.А. – сбор и обработка материала; 
Крот И.Ф. – статистическая обработка данных; Крот И.Ф., Романова Л.А. – написание текста; Рухляда Н.Н., 
Резник В.А. – редактирование. 
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Исследование не имело спонсорской поддержки.
Одобрение Этического комитета: Исследование было одобрено Этическим комитетом при ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, 
протокол №32/10 от 08.11.2023. 
Согласие пациентов на публикацию: Пациенты подписали информированное согласие на использование медицинских данных, полученных при оказании медицинской помощи, для учебного процесса и научной деятельности без указания персональных данных. 
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку.
Для цитирования: Крот И.Ф., Рухляда Н.Н., Романова Л.А., Резник В.А., Сергиенко О.И., Чихладзе В.У., Вартанян Р.А. Миомэктомия во время кесарева сечения.
Акушерство и гинекология. 2024; 2: 72-78
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.262

Миома матки – наиболее часто встречаемое гинекологическое заболевание с распространенностью в репродуктивном возрасте, по данным разных авторов, от 20 до 70% [1–4]. Частота встречаемости миомы матки у беременных составляет 0,5–6% [3, 5–7] и неуклонно растет, коррелируя с ростом возраста деторождения, увеличением числа вспомогательных репродуктивных технологий, распространенностью гормональной терапии и контрацепции, а также эндокринных расстройств. Во время беременности отмечается рост миоматозных узлов, более характерный для I триместра [8]. До настоящего времени нет единой позиции в отношении выполнения миомэктомии во время операции кесарева сечения. Известен исторический факт, что впервые миомэктомию во время кесарева сечения выполнил Виктор Бонни, британский хирург-гинеколог, в 1913 г. Он произвел миомэктомию (удаление шести фибром больших размеров) 30-летней пациентке, после чего она еще трижды рожала через естественные родовые пути [9]. За прошедшие после этой публикации более 100 лет ситуация значительно не прояснилась. В настоящее время нет четких показаний, описания техник выполнения миомэктомии во время кесарева сечения. Наибольшее число русско- и англоязычных публикаций по запросу «миомэктомия во время кесарева сечения» представлены описанием клинических случаев [10–17]. Неоднозначные мнения о целесообразности миомэктомии во время кесарева сечения связаны с увеличением длительности операции, объема раневой поверхности и кровопотери, а также возможностью развития осложнений, таких как интраоперационное кровотечение, формирование межмышечных гематом операционной зоны, послеоперационные гнойно-септические осложнения, венозные тромбоэмболии, спаечная болезнь брюшной полости и отдаленных осложнений, связанных с наличием рубца на матке и влиянием его на последующую репродуктивную функцию [18–22]. Кроме того, подавляющее большинство современных врачей, имея узкую специализацию по акушерству, не обладают необходимыми хирургическими гинекологическими навыками, позволяющими расширять объем операции при необходимости до гистерэктомии.

В действующих клинических рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации «Миома матки» (2020) указано, что при родоразрешении путем операции кесарева сечения выполнять миомэктомию целесообразно лишь в случае наличия миоматозного узла, препятствующего извлечению плода [4]. Однако большинству практикующих акушеров хорошо известно, что послеродовое сокращение матки приводит к нарушению питания и ишемизации больших миоматозных узлов, субинволюции и нарушению опорожнения послеродовой матки, что отягощает течение послеродового периода. Несколько более широкие показания к миомэктомии во время кесарева сечения представлены в национальном руководстве «Акушерство» (2018), где указано, что миом­эктомия во время кесарева сечения должна выполняться при наличии субсерозных узлов на тонком основании в любой доступной локализации, субсерозных узлов на широком основании (исключая нижний сегмент), при наличии крупных (более 10 см) узлов количеством не более 5, расположенных интрамурально, либо с центрипетальным ростом миоматозных узлов размерами более 10 см (не более одного узла), при хорошем доступе к узлу различной локализации, исключая интрамуральные с размерами менее 5 см [1]. Кроме того, при наличии множественной миомы матки с низким расположением узлов (шеечные, перешеечные), при малигнизации узла, подтвержденной гистологически во время операции, при необходимости одновременного удаления придатков матки (опухоли яичников, тубоовариальные образования) предписано выполнять гистерэктомию.

Что касается техники выполнения миом­эктомии, для удаления интерстициальных миоматозных узлов применим способ, описанный Краснопольским В.И [23], при котором скальпелем производят линейный или овальный разрез тканей матки до визуализации капсулы узла. Последнюю также рассекают. Ткань узла фиксируют пулевыми щипцами в продольном направлении и подтягивают в рану. Производят удаление узла, ушивают ложе узла двух- или трехрядным швом. Недостатком этого способа являются повышенная кровоточивость вследствие гестационных изменений миометрия, трудоемкий гемостаз при повреждении серозной оболочки матки, риск развития спаечного процесса в месте повреждения висцерального слоя брюшины. Сложности с гемостазом увеличивают длительность операции, количество...

Крот И.Ф., Рухляда Н.Н., Романова Л.А., Резник В.А., Сергиенко О.И., Чихладзе В.У., Вартанян Р.А.