Миостатин – важное звено патогенеза белково-энергетической недостаточности у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом

Исследование выполнено на базе кафедры нефрологии и диализа ФПО ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава РФ, Санкт-Петербург, Россия Цель исследования: оценить связь между уровнем миостатина в сыворотке крови с показателями белково-энергетической недостаточности (БЭН) у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом (ГД). Материал и методы. Обследованы 645 пациентов, получающих лечение программным ГД, среди них 300 мужчин и 345 женщин в возрасте 56,8±12,8 года. Все больные получали лечение программным ГД в течение 8,4±5,3 года. Оценка нутриционного статуса с целью диагностики БЭН проводили с помощью метода, предложенного ISRNM (InTeRnATIOnAl SocıeTy of RenAl NuTRITIOn And MeTABOlısm). Уровень миостатина в сыворотке крови определяли посредством метода, основанного на принципе конкурентного иммуноферментного анализа с применением моно- и поликлональных антител к миостатину с использованием коммерческого набора «MyosTATIn ELISA» (ImmunodıAgnosTIk, Германия) в соответствии с инструкцией производителя. Референсные значения для миостатина составили 11–44 нг/мл. Результаты. Распространенность БЭН, определяемая по методу ISRNM, составила 24,9% (160 пациентов). Средние значения миостатина у пациентов без признаков БЭН составили 31,2±16,2 нг/мл, у пациентов с БЭН – 76,7±25,5 нг/мл (P<0,0001). У пациентов с повышенным уровнем миостатина были выявлены статистически значимо более низкие значения показателей БЭН (индекс массы тела, индекс массы скелетной мускулатуры, а также общий белок, альбумин, преальбумин, общий холестерин, трансферрин и число лимфоцитов крови), чем у пациентов с нормальным уровнем миостатина. При этом статистически значимого изменения показателей жировой массы тела в зависимости от уровня миостатина выявлено не было. В ходе исследования достоверной взаимосвязи адекватности дозы ГД (sPKT/V) и уровнем миостатина выявлено не было, что подтверждается, в частности, величиной коэффициента корреляции Спирмена (Rs=0,063; р=0,106). При этом не было выявлено связи между уровнем миостатина и длительностью ГД (Rs=0,056; р=0,151). Заключение. Распространенность БЭН, определяемая по методу ISRNM, среди пациентов, получающих лечение программным ГД, составила 24,9%. Повышение уровня миостатина в сыворотке крови может являться важным патогенетическим звеном в развитии БЭН у пациентов, получающих лечение программным ГД, преимущественно за счет отрицательного влияния на мышечную ткань пациента.

Введение

Одним из осложнений заместительной почечной терапии является развитие белково-энергетической недостаточности (БЭН). По данным различных зарубежных исследований, распространенность БЭН среди гемодиализных пациентов варьируется от 15 до 75% и имеет тенденцию к нарастанию при увеличении длительности данного вида лечения [1]. БЭН является независимым предиктором заболеваемости и смертности пациентов данной когорты [1, 2]. Так, по данным S.S. Kang и соавт., ее наличие увеличивает риск смерти на 27% [2].

К основным причинам развития БЭН относят снижение потребления основных нутриентов вследствие различных факторов, что приводит к развитию БЭН у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом (ГД), метаболическим нарушениям, свойственным самой терминальной почечной недостаточности (в частности, увеличение уровня «потенциальных уремических токсинов», в норме выводящихся почками), а также влиянию факторов, связанных с процедурой ГД [3–5]. Среди «потенциальных уремических токсинов» особый интерес в связи с развитием БЭН у пациентов на ГД представляет гормон миостатин. Миостатин – член семейства трансформирующего фактора роста-β с молекулярной массой 25 кДа, источником которого являются скелетная мускулатура, миокард и жировая ткань [6, 7]. Миостатин является физиологическим антагонистом инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1), одна из основных функций миостатина заключается в индуцировании апоптоза миоцитов и ингибировании дифференциации миобластов в миоциты, также миостатин способствует распаду мышечного белка путем активации убиквитин-протеасомного пути и каспазы-3 [8, 9].

Уровень циркулирующего миостатина закономерно повышается по мере снижения скорости клубочковой фильтрации и клиренса креатинина и достигает своего максимума у пациентов на ГД [10]. Причина этого не вполне ясна, хотя известно, что фактор некроза опухоли α (ФНО-α) стимулирует экспрессию миостатина, а на ГД происходит нарастание уровня циркулирующих провоспалительных цитокинов [10]. Также увеличению продукции миостатина на фоне ГД способствуют сочетание низкой физической активности, прогрессирование воспалительного процесса и сопутствующий окислительный стресс, накопление уремических токсинов, метаболический ацидоз [P9]. Данные о повышении уровня миостатина у пациентов на ГД и знания о его основных биологических функциях привели к мнению, что повышение уровня миостатина, наблюдаемое у гемодиализных пациентов, является одним из причинных факторов развития БЭН у пациентов этой группы [9, 10].

Цель исследования

Оценить связь между уровнем миостатина в сыворотке крови с показателями БЭН у пациентов, получающих лечение программным ГД.

Материал и методы

Обследованы 645 пациентов, получающих лечение ГД, среди них 300 мужчин и 345 женщин. Средний возраст на момент начала исследования составил 56,8±12,8 года (средний возраст женщин – 58,4±12,7 года, средний возраст мужчин – 54,9±12,8 года; p<0,001). Все пациенты получали лечение бикарбонатным ГД на аппаратах «искусственная почка» с использованием воды, подвергнутой глубокой очистке методом реверсивного осмоса, капиллярных диализаторов с площадью 1,7–2,1 м2. Сеансы ГД проводили 3 раза в неделю по 4,0–5,5 часов, средняя длительность заместительной почечной терапии составила 8,4±5,3 года. Критерий включения в исследование: хроническая болезнь почек С5д. Критерии исключения: длительность ГД-терапии менее 1 года, госпитализация по любому поводу или признаки острого инфекционного процесса в течение последних 3 месяцев, наличие сахарного диабета. Основным заболеванием, приведшим к терминальной почечной недостаточности, являлся первичный гломерулонефрит (51,4%).

Всем пациентам было проведено традиционное клинико- лабораторное обследование. По результатам лабораторного обследования группа в целом характеризовалась предельно допустимым уровнем показателей белкового обмена: общий белок в сыворотке крови – 67,9±4,6 г/л (у женщин – 68,6±4,1, у мужчин – 66,1±4,7 г/л; p<0,01), альбумин в сыворотке крови – 37,5±...

Яковенко А.А., Есаян А.М., Лаврищева Ю.В., Румянцев А.Ш.