Митральная регургитация: этиопатогенетические механизмы и обзор диагностических методов

Митральная регургитация (МР) — распространенная и одна из самых дискутабельных проблем в сердечно-сосудистой хирургии. Несмотря на снижение распространенности ревматического поражения сердца, распространенность МР остается высокой. Своевременно не распознанная МР ведет к фибрилляции предсердий, тяжелой сердечной недостаточности (СН), внезапной смерти. Доказано, что смертность напрямую связана со степенью МР [1, 2]. Таким образом, важными являются своевременная диагностика, расчет риска и определение наиболее верной тактики лечения больных с МР. Ключевой и наиболее сложный аспект диагностики МР — точная оценка ее степени, что впоследствии определит подход к дальнейшей терапии и необходимость хирургического вмешательства, так как оно показано только при выраженной МР. Ввиду возможности хирургической коррекции митральной недостаточности (МН) с хорошими послеоперационными результатами, на детальную визуализацию и оценку митрального клапана (МК) возлагается большая ответственность. Задачами предоперационной диагностики патологии МК являются предварительное определение степени выраженности и механизмов регургитации, ее этиологии, оценка анатомического и функционального состояния МК, определение типа коррекции недостаточности [3, 4].

Анатомия МК. Анализ анатомии МК должен быть одной из обязательных составляющих при оценке МР.

В норме функциональное состояние МК зависит от ряда факторов, к которым относятся размеры фиброзного кольца, состояние подклапанного аппарата и левого желудочка (ЛЖ). Функциональная несостоятельность любого из указанных звеньев может привести к нарушению коаптации створок.

МК имеет две створки, фиксирующиеся основанием к фиброзному кольцу МК. Задняя створка занимает 2/3 площади отверстия клапана, передняя — оставшуюся треть. В задней створке выделяют 3 сегмента: Р1, Р2 и Р3. Р1 находится в переднелатеральной части створки, около передней комиссуры и ушка левого предсердия (ЛП). Р2 занимает центральную часть створки. Р3 находится около задней комиссуры и фиброзного кольца трикуспидального клапана. Передняя створка также подразделяется на 3 сегмента: А1, А2, А3, соответственно сегментам задней створки (рис. 1, см. цв. вклейку).

Фиброзное кольцо МК соответствует анатомическому соединению ЛЖ и ЛП. Оно овальной и седловидной формы. Любая часть одинаково подвержена дилатации при патологических состояниях.

У МК имеется 3 группы сухожильных хорд, отходящих от папиллярных мышц. Их различают в зависимости от точки крепления к МК.

Краевые хорды (первичные) крепятся к свободному краю створок. Их функцией является предотвращение пролапса створки. Промежуточные хорды (вторичные) крепятся к желудочковой поверхности створок и предотвращают их избыточное натяжение. Они важны для поддержания правильной геометрии и функции ЛЖ. Базальные хорды (третичные) крепятся к задней створке и соединяют основание створки и фиброзное кольцо с папиллярными мышцами. Добавочные комиссуральные хорды могут отходить от каждой из папиллярных мышц. Разрывы, кальциноз, избыточная длина хорд, их сращения могут вести к МР [4, 5].

Согласно классификации Д. Лэм различают 4 типа хорд МК:

1. комиссуральные — крепятся к комиссурам и определяют место деления МК на переднюю и заднюю створки;
2. хорды утолщенной зоны передней и задней створок. Они также называются опорными, так как несут наибольшую нагрузку. Чаще всего делятся на 3 ветви перед прикреплением к створке;
3. хорды расщелин задней створки — крепятся к двум зонам расщепления между срединным и переднелатеральным гребнем, а также между срединным и заднемедиальным гребнем;
4. базальные хорды представлены одиночными нитями, проходящими от задней стенки ЛЖ к базальной зоне задней МК [6].

Поскольку сухожильные хорды соединены с ЛЖ через папиллярные мышцы, функция МК зависит от функции ЛЖ. Имеется две группы папиллярных мышц, отходящих от ЛЖ. Переднелатеральная папиллярная мышца обычно имеет одну головку, заднемедиальная папиллярная мышца может иметь от одной до трех головок. Разрывы, фиброз, смещение папиллярных мышц могут вести к регургитации на МК.

Причины МР. Различают первичную и вторичную МР. Первичная связана с органической патологией МК и под-клапанных структур, вторичная (функциональная) является следствием дисфункции ЛЖ по причине его локального или глобального ремоделирования, без структурного поражения МК. Указанные типы МР могут значительно различаться в патогенезе, течении и последующем лечении. Более того, конкретная причина МР может вызывать ее возникновение через различные механизмы.

В развитых странах ведущей причиной МР является миксоматозная дегенерация МК (60%). На втором месте следует функциональная МР (20%). Инфекционный эндокардит (2—5%) и ревматическая болезнь сердца (2—5%) в настоящее время являются более редкими ее причинами.

Дегенеративная МР, я...

Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Фатулаев З.Ф., Шенгелия Л.Д.