Митральная регургитация и локализация коронарных стенозов у больных c постинфарктным кардиосклерозом

Цель исследования: выявить связь умеренной или выраженной митральной регургитации (МР) с локализацией коронарных стенозов у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с постинфарктным кардиосклерозом. В исследование были включены больные с постинфарктным кардиосклерозом: 1167 пациентов без МР и 403 пациента с умеренной или выраженной МР. У больных с МР чаще имелись хроническая сердечная недостаточность (ХСН) более высоких (III—IV) функциональных классов (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) (35,5% против 11,2%; р<0,001), при эхокардиографии — бόльшие индексы линейных размеров полостей сердца, в том числе левого предсердия (ЛП) (23,9±3,2 против 20,6±2,0 мм/м2; р<0,001), больший размер асинергии левого желудочка — ЛЖ (32,8±14,9% против 23,6±12,7%; р<0,001). У них чаще выявляли дилатацию ЛЖ (63,3% против 19,9%; р<0,001), снижение его сократительной способности (63,7% против 25,6%; р<0,001), многососудистое поражение (3 и более) коронарных артерий (КА) (27,5% против 18,3%; р=0,001); чаще поражались ствол (7,2% против 1,1%; р<0,001), огибающая ветвь левой КА (36,2% против 26,7%; р<0,001) и правая КА (57,3% против 44,9%; р<0,001). Однако по результатам многофакторного анализа независимую связь с МР продемонстрировали дилатация полости ЛЖ, более высокие ФК ХСН по классификации NYHA, увеличение ЛП и размера асинергии ЛЖ, но не локализация коронарных стенозов.

Известно, что в развитии митральной регургитации (МР) при ишемической болезни сердца (ИБС) играет роль комплекс следующих факторов: нарушения папил­лярных мышц и хордального аппарата в отсутствие значимого поражения створок митрального клапана (МК), наличие локальных нарушений сократимости миокарда и патологическое ремоделирование левого желудочка (ЛЖ) с его дилатацией и расширением фиб­розного кольца МК [1]. Ишемическая МР может быть вызвана разрывом папиллярных мышц, гораздо чаще бывает обусловлена дисфункцией изолированной груп­пы папиллярных мышц, но в большинстве случаев связана с региональным патологическим ремоделирова­нием ЛЖ, ведущим к натяжению хорд и недостаточному смыканию створок МК вследствие смещения срединно­задней папиллярной мышцы к верхушке ЛЖ или кзади [2]. Следует отметить, что МР у больных ИБС может быть обусловлена и дегенеративными изменениями, особенно у пожилых.

Результаты исследований по изучению связей МР с топикой рубцовых поражений миокарда противоречи­вы: одни авторы считают, что МР имеет четкую связь с локализацией инфаркта миокарда (ИМ) [1, 3—5], другие показали отсутствие таковой [6—8]. Поскольку в зависи­мости от типа коронарного кровообращения один и тот же участок миокарда может кровоснабжаться разными артериями, и одной зоне асинергии может соответс­твовать разная локализация гемодинамически значимых коронарных стенозов, нам представлялось интересным выяснить, существует ли связь между ишемической МР и топикой коронарных поражений. Данные литературы о связи МР с локализацией коронарных стенозов немного­численны и касаются в большей степени МР при острых формах ИБС [4, 9—12].

Цель настоящего исследования — выявить связь хро­нической умеренной и выраженной МР с локализацией коронарных стенозов у больных c постинфарктным кар­диосклерозом.

Материал и методы

Из «Регистра проведенных операций коронарной ангиографии» [13] были отобраны и разделены на груп­пы больные, перенесшие ИМ: 1167 пациентов без МР и 403 пациента с МР II степени и более. В исследо­вание не включали больных с МР менее II степени, острым ИМ, пороками сердца, неудовлетворительным качеством визуализации при эхокардиографии (ЭхоКГ). Проводили клиническое исследование, комплексную ЭхоКГ с использованием ультразвуковых аппаратов Imagepoint NX (Agilente Technologies, Phillips, США), Vivid 3, 4, 7 Systems (Vingmed, General Electric, Horten, Норвегия), определение липидного состава сыворотки крови, холтеровское мониторирование электрокардио­граммы, селективную коронарографию (КГ) по методу Judkins (1967 г.) (ангиографические комплексы «Diagnost ARC-A», «Poly Diagnost C», «Integris Allura», Phillips, Голландия). Эхокардиографические синдромы диагнос­тировали согласно стандартным критериям. МР счита­лась ≥II степени при эффективной площади регургитационного отверстия ≥0,2 см², объеме регургитации ≥30 мл [14]. Линейные показатели ЭхоКГ и массу миокарда, рас­считанную по формуле R. Devereux [15], индексировали к площади поверхности тела.

Статистическую обработку данных осуществляли с использованием пакета прикладных программ SPSS, версия 11.5. Результаты представлены в виде средне­го значения и стандартного отклонения (М±SD). Распределение переменных определяли с помощью кри­терия Колмогорова—Смирнова. Для сравнения величин при их нормальном распределении использовали t-кри­терий Стьюдента, при распределении, не являющемся нормальным, — непараметрический критерий Манна—Уитни. При анализе качественных показателей приме­няли критерий χ² Пирсона. Проводили многофакторный анализ — бинарную логистическую регрессию с вычисле­нием отношения шансов. Различия считали статистичес­ки значимыми при р<0,05.

Результаты

В обеих группах преобладали мужчины, однак...

Ярославская Е.И., Кузнецов В.А., Пушкарев Г.С., Криночкин Д­.В., ­­­ Зырянов И.П., Колунин Г.В.