Многоэтапное эндоваскулярное лечение мультифокального атеросклероза

Приводится описание клинического случая многоэтапного эндоваскулярного лечения мультифокального атеросклероза с вовлечением коронарных артерий, левой почечной артерии и артерий нижних конечностей. У пациента 54 лет с сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа, нарушением функции почек, вазоренальной гипертензией в анамнезе отмечались также эпизоды нарушения мозгового кровообращения и инфаркта миокарда со снижением сократительной функции левого желудочка. Эндоваскулярное лечение было выполнено в 6 этапов поочередной ангиопластикой и стентированием коронарных артерий, артериальной системы нижних конечностей и левой почечной артерии. Всего имплантировано 20 стентов (из них 17 — с лекарственным покрытием): 10 — в коронарной артериальной системе, 9 — в артериях нижних конечностей и 1 — в почечной артерии. Контрольное исследование через 9 мес показало хороший отдаленный ангиографический и клинический результат.

Атеросклероз — системное заболевание, поэтому клиническая манифестация симптомов может наступить сразу в нескольких артериальных бассейнах. В таком случае возникает состояние мультифокального атеросклеротического поражения или, как часто именуют в научной литературе, «мультифокальной ишемической болезни».

Мультифокальный атеросклероз (МФА) интересует исследователей с точки зрения повышения риска неблагоприятных исходов в сравнении со значимым атеросклеротическим поражением только одного артериального региона. Частота развития инфаркта миокарда и инсульта увеличивается в 2,5 раза при сочетании коронарного или каротидного атеросклероза с поражениями артерий нижних конечностей. Результаты многих исследований свидетельствуют, что наличие тяжелых атеросклеротических изменений периферических артерий является независимым предиктором увеличения летальности [1].

Частота сочетанных атеросклеротических поражений различных артериальных областей варьирует в широком диапазоне — 13,5—94% [2, 3]. Наиболее часто наблюдаются сочетанные поражения коронарных артерий и артерий нижних конечностей [2, 4]. Однако одновременное поражение 2 сосудистых бассейнов встречается чаще, чем поражение 3 сосудистых регионов и более. В одном из исследований сочетанные поражения 2 и 3 артериальных бассейнов наблюдались в 24 и 3,5% случаев (р=0,008) соответственно, а частота указанных атеросклеротических поражений у пациентов старше 70 лет обнаружена у каждого 10-го [5, 6].

Как правило, при сочетанном поражении артерий сердца и нижних конечностей множественные стенозы и окклюзии коронарных артерий (в том числе стенозы главного ствола) наблюдаются в 2 раза чаще, чем однососудистые поражения коронарного русла [7]. При этом неблагоприятные сердечно-сосудистые исходы (смерть, инфаркт миокарда, инсульт) при сочетанном атеросклеротическом поражении 3 сосудистых областей отмечаются в 2,5 раза чаще, чем при поражении одного артериального бассейна (p<0,0001) [8].

Приводим описание клинического случая многоэтапного эндоваскулярного лечения у пациента с сочетанным поражением 3 сосудистых регионов.

Пациент Ф., 54 лет, поступил в отделение сердечно-сосудистой хирургии Центра эндохирургии и литотрипсии (ЦЭЛТ) 14 марта 2009 г. с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения IV функционального класса, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь IIб стадии, сахарный диабет (СД) 2-го типа. Два года назад перенес инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка (ЛЖ). Отмечалось сочетание нескольких факторов риска: длительная артериальная гипертензия, СД 2-го типа, гиперхолестеринемия (8,8 ммоль/л), курение, избыточная масса тела (индекс массы тела 29 кг/м2), повышенный уровень креатинина в плазме крови (183 мкмоль/л).

На электрокардиограмме определялся синусовый ритм, 74 в 1 мин, инверсия зубцов T в отведениях V4—V6, патологический зубец Q в отведениях aVF, III. По данным эхокардиографии выявлена гипокинезия верхушки и нижней стенки, фракция изгнания (ФИ) 0,49. Дуплексное ультразвуковое исследование (УЗИ): стеноз левой почечной артерии >80%, систолическое ускорение Vsyst=210 см/с. Коронарография (КГ): диффузный коронарный атеросклероз. Правый тип кровоснабжения сердца, трехсосудистое поражение коронарного русла. Ствол левой коронарной артерии (ЛКА) — сужен до 20%, передняя межжелудочковая артерия (ПМЖА) — бифуркационный стеноз 80% в проксимальном сегменте, огибающая артерия (ОА) — 2 гемодинамически значимых (70—80%) стеноза в проксимальном и среднем сегментах, правая коронарная артерия (ПКА) — окклюзия в среднем сегменте протяженностью около 40 мм (рис. 1). Допплер-УЗИ артерий нижних конечностей: окклюзия правой бедренной и передней большеберцовой артерии, окклюзия левой бедренной артерии, стеноз >80% подколенной артерии, диффузные стенозы магистральных артерий голени. Брахиолодыжечный индекс слева 0,44, справа 0,78. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) артерий нижних конечностей: двусторонняя окклюзия ...

0,0001)>

Бабунашвили А.М., Глаголев В.Э., Карташов Д.С., Дроздов С.А.