Многофакторное управление сахарным диабетом 2 типа: каковы наши сегодняшние возможности

01.08.2012
655

ЭНЦ, Москва

В статье представлены данные опубликованных мета-анализов и систематических обзоров эффективности и безопасности терапии на основе инкретинов, а также результаты комбинированной оценки исходов сахарного диабета при использовании различных терапевтических подходов.

Сахарный диабет 2 типа (СД2) - хроническое прогрессирую­щее заболевание, характери­зующееся нарушением метаболизма и высокой ассоциацией с сердечно­сосудистой заболеваемостью. Согласно данным многочисленных проспектив­ных исследований, ведущей причиной преждевременной летальности и ран­ней инвалидизации при СД2 являются макро- и микрососудистые осложне­ния. Примерно 95 % пациентов с СД2 имеют сопутствующие избыточную массу тела/ожирение, а также дислипидемию и артериальную гипертензию [1]. При этом ожирение и гипертензия, так же как и стойкая гипергликемия, играют интегральную роль в прогрес­сировании СД2 и развитии допол­нительных сопутствующих рисков и осложнений, которые неблагоприятно влияют на качество и продолжитель­ность жизни при диабете.

Благоприятное влияние интенсивного гликемического контроля на риск разви­тия микрососудистых осложнений СД2, а также риск других связанных с диабе­том исходов были подтверждены резуль­татами крупномасштабного исследова­ния UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) [2]. Последующий за UKPDS проспективный анализ таких исходов, как смертность, связанная с диабетом, смерть от инфаркта миокар­да, также подтвердил, что улучшение гликемического контроля существенно снижает риск развития поздних ослож­нений у пациентов группы интенсив­ного контроля [3, 4]. Таким образом, было продемонстрировано, что у паци­ентов с впервые выявленным диабетом 2 типа достижение близкого к нормаль­ному уровню гликемического контроля способно замедлить развитие не толь­ко микрососудистых осложнений, но и существенным образом уменьшить риск развития макрососудистых заболеваний.

Однако достижения только опти­мального гликемического контроля может быть недостаточно для значимо­го снижения частоты крупных макрососудистых событий (инфаркта миокарда, инсульта), а также общей смертности и смертности от диабета [5, 6]. Не менее важным для этой категории пациентов наряду с контролем гликемии являются контроль артериального давления (АД) и уровня липидов крови. Для пациентов с СД, сердечно-сосудистыми заболева­ниями и определенной длительностью заболевания на первый план выдвига­ется требование безопасного контроля гликемии, при котором минимизиро­ван риск развития гипогликемических эпизодов и прибавки массы тела. Таким образом, при выборе терапевтических подходов к достижению целевого гликемического контроля рекомендуется отдавать предпочтение препаратам с низким риском гипогликемии [7, 8]. В табл. 1 представлены основные груп­пы сахароснижающих препаратов с уче­том их сахароснижающего потенциала, риска развития гипогликемий и при­бавки массы тела.

Таблица 1. Основные эффекты терапии СД2 различными сахароснижающими препаратами(Адаптировано из Goldenberg R.M., 2011) [9].

Значимым недостатком большин­ства современных подходов к терапии СД является то, что улучшение гликемического контроля часто ассоции­руется не только с риском гипоглике­мии, но и с увеличением массы тела [10] (табл. 1). Поскольку около 80 % пациентов с СД2 имеют избыточную массу тела, дополнительное ее уве­личение может негативно отражать­ся на прогнозе сердечно-сосудистых осложнений, а также быть причиной существенного психологического дистресса [11]. Поэтому современ­ные руководства помимо достижения гликемического контроля в качестве целей также рассматривают снижение массы тела, предупреждение гипо­гликемии, а также воздействие на другие сердечно-сосудистые факто­ры риска — АД и профиль липидов крови [12].

Проблемой ведения пациентов с СД2 также является необходимость поддержания долгосрочного контро­ля гликемии. Большинство традици­онных терапевтических подходов не замедляют потерю функциональной активности β-клеток поджелудочной железы и, следовательно, не обеспе­чивают устойчивого гликемического контроля, что в конечном счете при­водит к неэффективности лечения. Из-за прогрессирующего снижения секреции инсулина не удается сохра­нять достигнутый успех лечения в длительной перспективе и, как пра­вило, пациент нуждается в терапии двумя и более сахароснижающи­ми препаратами. Комбинированная сахароснижающая терапия усложняет процесс лечения, создает дополнительные трудности для самого паци­ента, увеличивает риск гипогликемий и/или увеличения массы тела. Кроме того, применению некоторых сахаро­снижающих препаратов нередко пре­пятствуют их побочные эффекты (в основном гипогликемия, увеличение массы тела, отеки) и/или неспособ­ность удовлетворять определенным требованиям (например, оптималь­ное управление постпрандиальной гипергликемией). В результате более чем двум третям пациентов с СД2 не удается достигать целевого уровня гликемии [2].

Лучшее понимание патогенеза СД2 и роли инкретиновых гормонов в под­держании гомеостаза глюкозы привело к разработке и внедрению в клиниче­скую практику двух новых групп пре­паратов:

  • агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), устой­чивых к протеолитической деграда­ции эндопептидазами, применение которых воссоздает физиологиче­ские эффекты естественного ГПП-1;
  • ингибиторов дипептилпептидазы-4 (ДПП-4), которые снижают ферментативную деградацию и пролонгируют действие эндоген­ных инкретиновых гормонов (как ГПП-1, так и гастроингибирую-ще­го полипептида) [18].

Сегодня терапия на основе инкретинов одобрена большинствюм стран Европы, Северной Америки и Азии, включена во многие руководства по лечению СД в качестве терапии второй линии (при недостаточной эффектив­ности метформина в сочетании с дие­той и модификацией образа жизни) [13, 16, 19]. Согласно последним рекомен­дациям ADA/EASD (American Diabetes Association/European Association for the Study of Diabetes, 2012), агонисты ГПП-1 и ингибиторы ДПП-4 стоят в одном ряду с традиционно применяе­мыми при СД2 сахароснижающими препаратами [19]. Согласно алгорит­мам специализированной медицин­ской помощи больным сахарным диабетом (2011), агонисты ГПП-1 в монотерапии, наряду с метформином и ингибиторами ДПП-4, относятся к первой линии сахароснижающей тера­пии в дебюте СД2 типа. При нали­чии ожирения и артериальной гипер­тензии предпочтительны агонисты ГПП-1 в связи с эффективным сни­жением массы тела и систолического АД [49].

Среди агонистов рецептора ГПП-1, доступных для клинического исполь­зования, следует выделить препарат лираглутид (Виктоза®) — первый ана­лог человеческого ГПП-1 длительного действия. Он на 97 % гомологичен нативному ГПП-1, имеет период полужизни до 13 часов, что при достижении равновесного состояния обеспечивает 24-часовое действие.

Высокая эффективность и безопас­ность терапии лираглутидом на разных стадиях СД2 (как в монотерапии, так и в комбинации с одним или нескольки­ми пероральными сахароснижающими препаратами — ПССП) подтверждены результатами масштабной программы клинических исследований 3-й фазы LEAD, в которой приняли участие более 4500 пациентов [20-25], а также данными прямых сравнительных ис­следований с другими представителя­ми инкретиновых препаратов — эксенатидом, по структурным и фармакокинетическим/фармакодинамическим свойствам существенно отличающим­ся от нативного ГПП-1, и ингибито­ром ДПП-4 ситаглиптином [25, 26].

В настоящем обзоре представле­ны данные опубликованных мета­анализов и систематических обзо­ров эффективности и безопасности терапии на основе инкретинов, а также результаты комбинированной оценки исходов СД при использо­вании различных терапевтических подходов.

Влияние на гликемический контроль

Согласно мета-анализу программы клинических исследований LEAD, терапия лираглутидом в дозе 1,2 и 1,8 мг приводит к клинически значимому снижению уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c) независи­мо от его исходного уровня (рис. 1). При этом наибольшая положительная динамика (снижение HbA1c на 2,5 %) отмечена при приеме лираглутида (1,8 мг) пациентами с плохим глике- мическим контролем [27, 28], а добав­ление лираглутида к ранее получае­мой терапии привело к дополнитель­ному улучшению контроля гликемии (дополнительному снижению HbA1c на 1,5 %) [29].

Рисунок 1. Динамика HbA1cв зависимости от исходного уровня HbA1cпри лечении различными сахароснижающими препаратами (мета-анализ программы LEAD).

Улучшение гликемического кон­троля на фоне терапии лираглутидом в программе LEAD сопровождалось значительным снижением как уровня глюкозы плазмы натощак (ГПН), так и постпрандиальной гипергликемии (ППГ) [20—24]. По сравнению с глимепиридом (8 мг) монотерапия лираглу­тидом (1,8 мг) приводила к значимому снижению ППГ (на 1,4 и 2,1 ммоль/л соответственно; p

Монотерапия лираглутидом в дозе 1,8 мг приводила к снижению ГПН на 1,4 ммоль/л, а в комбинации с други­ми ПССП — от 1,6 до 2,4 ммоль/л по сравнению с другими неинсулиновы­ми препаратами сравнения на 0,3—1,8 ммоль/л [20—24].

Доля пациентов, к 26-й неделе достигших целевого уровня HbA1c

Анализ сахароснижающей активно­сти препарата лираглутид (Виктоза®) показал его превосходство по сравне­нию с другими препаратами инкретиновой направленности (табл. 2).

Таблица 2. Влияние агонистов ГПП-1 и ингибиторов ДПП-4 на гликемический контроль.

Результаты прямых сравнительных клинических исследований лираглутида с эксенатидом и ситаглиптином продемонстрировали высокую эффек­тивность лираглутида в отношении улучшения гликемического контроля. Число пациентов, достигших целевого уровня HbA1c1c и ГПН) по сравнению с ингибитором ДПП-4 ситаглиптином. Наиболее выражен­ные различия в отношении динамики HbA1c отмечены у пациентов с очень плохим контролем (исходным уровнем HbA1c > 10 %) [27—29].

Более того, в фазе расширения исследования перевод с экзенатида на лираглутид сопровождался дополнительным улучшением гликемического контроля (дополнительное досто­верное снижение HbA1cна 0,3 % и ГПН на 0,9 ммоль/л) и увеличением числа пациентов, достигших целе­вого уровня HbA1c

В свою очередь перевод с ситаглиптина на лираглутид также сопрово­ждался дополнительным улучшением гликемии, снижением HbA1c и увели­чением числа пациентов, достигших целевого уровня HbA1c

Рисунок 2. Доля пациентов, достигших HbA1c .

По данным мета-анализа завер­шенных и опубликованных прямых и непрямых сравнительных исследова­ний, монотерапия СД2 инкретиновыми препаратами приводит к снижению HbA1c в среднем [32]:

  • лираглутид - на 1,03 % (95 % дове­рительный интервал [ДИ] от 1,16 до -0,90; p
  • эксенатид - на 0,75 % (95 % ДИ от -0,83 до -0,67; p
  • ситаглиптин - на 0,79 % (95 % ДИ от -0,93 до -0,65; p
  • вилдаглиптин - на 0,67 % (95 % ДИ от -0,83 до -0,52; p

В настоящее время опубликовано 7 прямых сравнительных исследова­ний (head-to-head) различных пре­паратов инкретиновой группы в раз­ных режимах: монотерапии, в ком­бинации с одним/двумя сахаросни­жающими препаратами. Результаты исследований свидетельствуют о том, что агонисты ГПП-1 оказывают более выраженное сахароснижающее действие, а также имеют дополни­тельные преимущества в виде сни­жения аппетита и массы тела; лираглутид (Виктоза®) в этом отношении значительно эффективнее экзенатида [33].

Влияние на массу тела

Индекс массы тела (ИМТ) и окружность талии являются незави­симыми факторами риска сердечно- судистых заболеваний и СД2. Данные Фремингемского исследования свиде­тельствуют о том, что риск сердечно­сосудистых заболеваний выше для пациентов с СД, ассоциированным с ожирением [34]. Кроме того, пациен­ты с СД2 и ожирением имеют повы­шенный риск развития неалкогольной жировой болезни печень [35].

В последнее время было опублико­вано много исследований, убедитель­но демонстрирующих, что снижение массы тела при СД ассоциируется с более выраженным улучшением гликемического контроля, улучшает чув­ствительность к инсулину, способ­ствует более эффективному снижению АД (как систолического, так и диа­столического), снижению уровня три­глицеридов и липопротеидов высокой плотности [36]. Поэтому снижение массы тела в качестве неотъемлемого условия многофакторной терапии СД у пациентов с избыточной массой тела и ожирением имеет преимущества в отношении как эффективности гликемического контроля, так и снижения факторов сердечно-сосудистого риска и улучшения отдаленного прогноза.

Результаты всех опубликованных рандомизированных клинических исследований (РКИ) демонстрируют выраженное снижение массы тела на фоне применения агонистов рецепто­ров к ГПП-1 (лираглутида, эксенатида). В зависимости от сопутствующей сахароснижающей терапии примене­ние лираглутида и эксенатида приво­дит к снижению массы тела в среднем на 1-4 кг [36, 37].

Мета-анализ клинических исследо­ваний 3-й фазы LEAD показал, что применение лираглутида пациентами с СД2 имеет неоспоримое преимущество в отношении снижения массы тела по сравнению с другими сахароснижающими препаратами (рис. 3) [38]. При этом снижение массы тела сопрово­ждается снижением среднего значения ИМТ и уменьшением обхвата талии (p

Рисунок 3. Доля пациентов без увеличения массы тела на фоне сахароснижающей терапии (мета-анализ программы LEAD).

Рисунок 4. Динамика ИМТ и обхвата талии на фоне терапии лираглутидом(мета-анализ программы LEAD) [38].

В отличие от агонистов ГПП-1 инги­биторы ДПП-4 не оказывают столь значимого влияния на массу тела, что подтверждается как результатами отдельных РКИ, так и данными мета­анализа [26, 37, 39].

Так, при прямом сравнении влияния лираглутида и ситаглиптина на паци­ентов с СД2 выяснилось, что снижение массы тела через 26 недель достигло 2,9—3,4 кг против 1,0 кг соответствен­но (p

При прямом сравнении лираглутида и экзенатида обращает на себя внима­ние, что динамика массы при исполь­зовании обоих агонистов ГПП-1 зна­чимо не различается и составляет -3,2 и -2,9 кг соответствен-но (р = 0,2235) [25]. Однако при переводе пациен­тов, ранее получавших экзенатид, на лираглутид уже через 14 недель наблюдается дополнительное сниже­ние массы тела в среднем на 0,9 кг (р

Влияние на частоту и выраженность гипогликемий

Уникальной особенностью инкретиновых препаратов, выгодно отли­чающих их от традиционной сахарос­нижающей терапии, является глю­козозависимый механизм регуляции метаболизма углеводов, что позволя­ет существенно снижать риск разви­тия гипогликемических состояний. Поскольку последние являются наибо­лее частой причиной неблагоприятных исходов и преждевременной смертно­сти при СД, а также одним из наиболее значимых барьеров на пути к дости­жению оптимального гликемического контроля.

Терапия с использованием агони­стов ГПП-1 и ингибиторов ДПП-4 очень редко сопровождается развитием гипогликемических состояний. В про­грамме 3-й фазы клинических иссле­дований на фоне терапии лираглутидом тяжелые гипогликемии, потребо­вавшие посторонней помощи, были зарегистрированы только у 6 (0,3 %) из 2151 пациента. Причем во всех случаях лираглутид применялся в комбинации с ПСМ [20-24, 40]. Частота тяжелых гипогликемий на фоне приема лираглутида в терапевтической дозе не пре­вышала 0,01 случая/пациента-год, а при использовании в комбинации с ПСМ - 0,06 случая/пациента-год без ущерба для эффективности гликемического контроля.

Сопоставимая частота гипогликемических состояний описана и для тера­пии эксенатидом. Так в 26-недельном исследовании тяжелые гипогликемии, потребовавшие помощи постороннего лица, были отмечены лишь у 2 (0,87 %) из 231 пациента, получавшего эксенатид, и только при его использовании в комбинации с ПСМ [24].

При сравнении лираглутида и ситаглиптина доля пациентов, перенес­ших легкую гипогликемию, была оди­наковой (5 %), частота легких гипо­гликемий составила 0,178 эпизода/ пациента-год для лираглутида в дозе 1,2 мг, 0,370 эпизода/пациента-год для лираглутида в дозе 1,8 мг и 0,106 эпи­зода/пациента-год для ситаглиптина [26]. На протяжении всего 26-недель­ного периода исследования на фоне приема лираглутида был зарегистри­рован только один эпизод тяжелой гипогликемии.

Внепанкреатические эффекты

Хорошо известно влияние систо­лического АД на прогноз сердечно­сосудистых заболеваний. Более того, показано, что у пациентов с СД2 повы­шение САД всего на 4 мм рт. ст. уве­личивает риск сердечно-сосудистых исходов на 51 % [41], тогда как сни­жение САД на 6 мм рт. ст. уменьшает риск сердечно-сосудистых заболева­ний на 18 % [42].

Механизмы влияния нативного ГПП-1 на САД до сих пор до конца неясны. Тем не менее многочислен­ные исследования убедительно про­демонстрировали, что агонисты ГПП-1 (в частности, лираглутид) как в монотерапии, так и в комбина­ции с ПССП приводят к значимому и стойкому снижению САД (на 2,1­-6,7 мм рт. ст.) независимо от приме­нения сопутствующих антигипертензивных препаратов и снижения массы тела [20-25]. А мета-анализ исследо­ваний LEAD показал, что подобное действие лираглутида на САД более выражено у пациентов с исходно более высоким уровнем данного показа­теля [43].

В отличие от агонистов ГПП-1 инги­биторы ДПП-4 не оказывают подоб­ного благоприятного влияния на про­филь АД [44].

Препараты на основе эффектов инкретинов оказывают положитель­ное влияние и на другие маркеры сердечно-сосудистого риска (общий холестерин, триглицериды, липопротеиды низкой плотности, триглице­риды, свободные жирные кислоты, мозговой натрийуретический пептид и C-реактивный белок высокой чув­ствительности) [22-24, 33]. Причем и в этом случае агонисты ГПП-1 более эффективны, чем ингибиторы ДПП-4.

Для подтверждения положительно­го влияния инкретин-направленной терапии на сердечно-сосудистую заболеваемость у пациентов с СД2 необходимы дальнейшие долгосроч­ные исследования по оценке влияния этой группы препаратов на сердечно­сосудистый прогноз.

Комбинированные оценки исходов

Поскольку СД2 является многофак­торным заболеванием, ассоциирован­ным с многочисленными сопутствую­щими состояниями, использование комбинированной оценки исходов дополнительно к индивидуальной терапевтической цели представляется весьма актуальным.

Согласно эпидемиологическим дан­ным, около 50 % пациентов с СД2 не достигают целевого уровня HbA1c1c

Согласно РКИ и мета-анализу про­граммы LEAD, при использовании лираглутида более 50 % пациентов, достигших HbA

Так, при применении лираглутида в дозах 1,8 и 1,2 мг комбинированной конечной точки, определяющей безо­пасное достижение целевого контроля гликемии (HbA1c

Рисунок 5. Доля пациентов, достигших комбинированной конечной точки НbА .

Аналогично при использовании лираглутида в обеих терапевтических дозировках 22-26 % пациентов дости­гают другой комбинированной конеч­ной точки, характеризующей достиже­ние целевого многофакторного кон­троля основных сердечно-сосудистых факторов риска (HbA1c

Рисунок 6.Доля пациентов, достигших комбинированной конечной точки НbА .

Влияние на функцию β-клеток

Инкретиновые гормоны, особенно ГПП-1, обладают не только влияни­ем на секреторную активность β- и α-клеток: имеются данные, свидетель­ствующие о том, что ГПП-1 снижа­ет апоптоз β-клеток и ограничивает гиперплазию α-клеток. Это может быть чрезвычайно важным с точки зрения возможности замедления процесса снижения массы β-клеток, а значит, и прогрессирования заболевания.

По данным исследований на живот­ных моделях, а также клинических исследований 2-3-й фаз, как агонисты ГПП-1 (лираглутид, эксенатид), так и ингибиторы ДПП-4 оказывают благо­творное влияние на функциональную активность β-клеток, что отражается на динамике таких показателей функ­ции β-клеток, как индекс HOMA-B, соотношения проинсулина к инсулину и проинсулина к С-пептиду [47].

Во всех 6 исследованиях LEAD на фоне применения лираглутида показа­тель HOMA-B улучшился на 20-44 % от исходного уровня. В т. ч. при пря­мом сравнении лираглутида и экзенатида (после добавления каждого препарата к метформину и/или ПСМ) улучшение индекса HOMA-B было более выраженным в группе лираглутида 1,8 мг, чем экзенатида (на 32 и 3 % соответственно; p

Безопасность и переносимость

Результаты клинических испытаний, а также данные клинической практики показывают, что инкретиновые пре­параты хорошо переносятся и имеют хороший профиль безопасности. Тем не менее при назначении любого из препаратов этого класса необходимо учитывать некоторые аспекты.

Наиболее частым побочным эффек­том терапии агонистами ГПП-1 явля­ется тошнота, которая чаще всего встречается в начале терапии, слабо выражена, носит кратковременный, преходящий характер и проходит само­стоятельно при продолжении терапии. При этом доля пациентов, испытываю­щих тошноту на фоне терапии, и дли­тельность сохранения данного неже­лательного явления больше на экзенатиде, чем на лираглутиде (LEAD-6) [25]. Более того, в исследовании Pratley было показано, что через полгода частота встречаемости этого побочного эффекта на лираглутиде не отличалась от таковой на ситаглиптине [26].

Для предупреждения этого возмож­ного побочного эффекта при старте терапии агонистами ГПП-1 необхо­димо следовать рекомендациям по постепенному увеличению дозы. Так, согласно одобренной инструкции по медицинскому применению, стартовая доза лираглутида (Виктоза®) составля­ет 0,6 мг один раз/сут с последующим ее увеличением через неделю до 1,2 мг один раз/сут. В дальнейшем при необ­ходимости доза лираглутида может быть увеличена до 1,8 мг.

Другой проблемой, упоминаемой среди возможных побочных эффек­тов, является риск развития острого панкреатита. При этом важно под­черкнуть, что тщательный анализ всех завершенных и опубликованных клинических исследований 2-3-й фаз не выявил ни одного случая развития острого панкреатита на фоне терапии инкретинами. Не стоит забывать и о том факте, что среди больных СД2 панкреатит встречается в 2,5-3,0 раза чаще, чем в общей популяции людей без диабета той же возрастной группы [48], особенно среди лиц с ожирением и холелитиазом.

Суммируя все имеющиеся данные, можно сказать, что для окончательного решения вопроса о наличии или отсут­ствии связи между инкретиновой тера­пией и острым панкреатитом необхо­димы дополнительные долгосрочные исследования. И проводимое в насто­ящее время исследование LEADER, целью которого является оценка безо­пасности терапии аналогом ГПП-1 длительного действия лираглутидом (Виктоза®), позволит не только полу­чить информацию о долгосрочной сердечно-сосудистой безопасности, но и внесет ясность в понимание вопроса о риске развития острого панкреатита при лечении агонистами ГПП-1.

Итак, инкретиновые препараты представляют совершенно новый, уни­кальный, комплексный терапевтиче­ский подход к управлению СД2. Их уникальный глюкозозависимый меха­низм действия позволяет достигать контроля гликемии, не менее эффек­тивного, чем при использовании тра­диционных ПССП, при этом не вызы­вая таких нежелательных последствий терапии, как гипогликемии и прибавка массы тела.

Несмотря на то что по своим эффек­там ингибиторы ДПП-4 и агонисты ГПП-1 очень похожи, сегодня необхо­димо признать, что последние (и осо­бенно лираглутид [Виктоза®]) имеют больший потенциал в отношении управления гликемическим контролем [32, 39, 49], однако требуют инъекци­онной терапии.

Неоспоримым преимуществом аго­нистов ГПП-1 является их уникальная способность снижать массу тела, осо­бенно пациентам с избыточной мас­сой тела и ожирением [35, 37, 39], не зависящая от их сахароснижающей активности. И хотя нейтральное влия­ние на массу тела ингибиторов ДПП-4 является их преимуществом по сравне­нию со многими другими сахаросни­жающими препаратами, возможность эффективного и стойкого снижения массы тела на фоне терапии агониста­ми ГПП-1 может быть важным момен­том при выборе терапии, особенно для пациентов с СД, ожирением и сопут­ствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Низкая вероятность возникновения гипогликемии существенно увеличи­вает шансы безопасного достижения оптимального контроля, улучшения долгосрочного прогноза и снижения сердечно-сосудистых рисков (осо­бенно пожилым пациентам и боль­ным сердечно-сосудистыми заболева­ниями), а также повышает удовлет­воренность пациентов лечением и как следствие - их приверженность назначенной терапии. Положительное влияние агонистов ГПП-1 на функ­цию β-клеток дает основание предпо­лагать, что в ближайшем будущем их роль в терапии СД2 станет более замет­ной, в т. ч. на более ранних стадиях диабета.

Список литературы

  1. Mokdad AH, Ford ES, Bowman BA, et al. Prevalence of obesity, diabetes, and obe­sity-related health risk factors, 2001. JAMA 2003;289(1):76-9
  2. Intensive blood-glucose control with sulpho- nylureas or insulin compared with conven­tional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 1998;352(9131):837-53.
  3. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvas- cular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321(7258): 405-12.
  4. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al; ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358(24):2560-72.
  5. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, et al; VADT Investigators. Glucose control and vascular com­plications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 2009;360(2):129-39.
  6. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP; Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358(24):2545-59.
  7. Buse JB, Ginsberg HN, Bakris GL, et al; American Heart Association; American Diabetes Association. Primary prevention of cardiovascular diseases in people with diabe­tes mellitus: a scientific statement from the American Heart Association and the American Diabetes Association. Diabetes Care 2007; 30(1):162-72.
  8. Pi-Sunyer X, Blackburn G, Brancati FL, et al; Look AHEAD Research Group. Reduction in weight and cardiovascular disease risk factors in individuals with type 2 diabetes: one-year results of the look AHEAD trial. Diabetes Care 2007;30(6):1374-83.
  9. Goldenberg RM. Management of unmet needs in type 2 diabetes mellitus: the role of incretin agents. Canadian Journal of Diabetes 2011;35(5):518-27.
  10. Bennetti WL, Maruthur NM, Singh S, et al. Comparative effectiveness and safety of medi­cations for type 2 diabetes: an update including new drugs and 2-drug combinations. Ann Intern Med 2011;154:602-13.
  11. Russell-Jones D, Khan R. Insulin-associated weight gain in diabetes-causes, effects and coping strategies. Diabetes Obes Metab 2007;9:799-812.
  12. ADA. Standards of medical care in diabetes, 2009. Diabetes Care 2009;32(Suppl. 1): 13-61.
  13. Rodbard HW, Jellinger PS, Davidson JA, et al. Statement by an American Association of Clinical Endocrinologists /AmericanCollege of Endocrinology consensus panel on type 2 diabe­tes mellitus: an algorithm for glycemic control. Endocr Pract 2009;15:540-59.
  14. DeFronzo RA. Current issues in the treat­ment of type 2 diabetes. Overview of newer agents: where treatment is going. Am J Med 2010;123:38-48.
  15. Kahn SE, Haffner SM, Heise MA, et al. Glycemic durability of rosiglitazone, metfor­min, or glyburide monotherapy. N Engl J Med 2006;355:2427-43.
  16. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a con­sensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2009; 32:193-203.
  17. Schernthaner G, Barnett AH, Betteridge DJ, et al. Is the ADA/EASD algorithm for the man­agement of type 2 diabetes (January 2009) based on evidence or opinion? A critical analysis. Diabetologia 2010;53:1258-69.
  18. Nauck MA. Incretin-based therapies for type 2 diabetes mellitus: properties, functions, and clin­ical implications. Am J Med 2011;124(1):3-18.
  19. Rodbard HW, Jellinger PS, Davidson JA, et al. AACE/ACE diabetes algorithm for glycemic control, 2009 [article on-line]. Available from https://www.aace.com/sites/default/files/GlycemicControlAlgorithm.pdf. Accessed 17 November 2011.
  20. Marre M, Shaw J, Brandle M, et al. Liraglutide, a once-daily human GLP-1 analogue, added to a sulphonylurea over 26 weeks produces greater improvements in glycaemic and weight control compared with adding rosiglitazone or placebo in subjects with type 2 diabetes (LEAD-1 SU). Diabet Med 2009;26:268-78.
  21. Nauck MA, Frid A, Hermansen K, et al. Efficacy and safety comparison of liraglutide, glimepiri- de, and placebo, all in combination with met­formin in type 2 diabetes mellitus (LEAD-2 Met). The LEAD (Liraglutide Effect and Action in Diabetes)-2 study. Diabetes Care 2009; 32:84-90.
  22. Garber A, Henry R, Ratner R, et al. Liraglutide versus glimepiride monotherapy for type 2 dia­betes (LEAD-3 Mono): a randomised, 52-week, phase III, double-blind, parallel-treatment trial. Lancet 2009;373:473-81.
  23. Zinman B, Gerich J, Buse JB, et al. Efficacy and safety of the human GLP-1 analogue liraglu- tide in combination with metformin and TZD in patients with type 2 diabetes mellitus (LEAD-4 Met+TZD). Diabetes Care 2009;32:1224-30.
  24. Russell-Jones D, Vaag A, Schmitz O, et al. On behalf of the LEAD-5 met+SU Study Group. Liraglutide vs insulin glargine and placebo in combination with metformin and sulphonylurea therapy in type 2 diabetes mellitus: a randomised controlled trial (LEAD-5 met+SU). Diabetologia 2009;52:2046-55.
  25. Buse JB, Rosenstock J, Sesti G, et al; for the LEAD 6 Study Group. A study of two glucagon-like peptide-1 receptor agonists for the treatment of type 2 diabetes: liraglutide once daily compared with exenatide twice daily in a randomised, 26-week, open-label trial (LEAD-6). Lancet 2009;374:39-47.
  26. Pratley RE, Nauck M, Bailey T, et al; for the 1860-LIRA-DPP-4 Study Group. Liraglutide versus sitagliptin in patients with type 2 dia­betes who did not have adequate glycaemic control with metformin: a 26-week, ran­domised, parallel-group, open-label trial. Lancet 2010;375:1447-56.
  27. Nauck MA, Vaag A, Colagiuri S, et al. HbA1c reduction with liraglutide in type 2 diabetes patients is associated with initial HbA1c levels. International Diabetes Federation - 20th World Diabetes Congress 2009;1400.
  28. Henry RR, Buse JB, Sesti G, et al. Efficacy of antihyperglycemic therapies and the influence of baseline hemoglobin A1c: a meta-analysis of the liraglutide development program. Endocr Pract 2011;17(6):906-13.
  29. Holst JJ, Nauck M, Brett J, Falahati A, Pratley R. Improvement in glycaemic control when adding liraglutide to existing therapy: results from a meta-analysis of six large randomised clinical trials. Diabetologia 2009;52(1) :288.
  30. Buse JB, Sesti G, Schmidt WE, et al. Switching to once-daily liraglutide from twice-daily exenatide further improves glycemic control in patients with type 2 diabetes using oral agents. Diabetes care, 2010; 33(6):1300-303
  31. Pratley RE et al. Diabetes 2011: 60(1):1119-P.
  32. Fakhoury WK, Lereun C, Wright D. A meta-anal­ysis of placebo-controlled clinical trials assess­ing the efficacy and safety of incretin-based medications in patients with type 2 diabetes. Pharmacology 2010;86:44-57.
  33. Reid T. Choosing GLP-1 receptor agonists or DPP-4 inhibitors: weighing the clinical trial evi­dence. Clinical diabetes 2012;30(1):3-12.
  34. Meneghini LF, Orozco-Beltran D, Khunti K, Caputo S, et al. Weight beneficial treatments for type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2011;96(11):3337-53.
  35. Ismail MH. Nonalcoholic fatty liver disease and type 2 diabetes mellitus: the hidden epidemic. Am J Med Sci 2011;341:485-92.
  36. Vilsb ll T, Christensen M, Junker AE, et al. Effects of glucagon-like peptide-1 receptor agonists on weight loss: systematic review and meta­analyses of randomised controlled trials. BMJ 2012;344:d7771 doi:10.1136/bmj.d7771 (Published 11 January 2012).
  37. Gilbert MP, Pratley RE. Efficacy and safety of incretin-based therapies in patients with type 2 diabetes mellitus. The American Journal of Medicine 2009;122(6A):11-24.
  38. Zinman B, Colagiuri S, Madsbad S, et al. The human GLP-1 analog, liraglutide, improves BMI and waist circumference in patients with type 2 diabetes: meta-analysis of six phase 3 trials. Diabetes 2010;59(Suppl. 1): A495 (1894-P).
  39. Karagiannis T, Paschos P, Paletas K, et al. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors for treatment of type 2 diabetes mellitus in the clinical set­ting: systematic review and meta-analysis. BMJ 2012;344:e1369 doi:10.1136/bmj.e1369 (Published 12 March 2012).
  40. Repas T. Next generetion GLP-1 therapy: an introduction to liraglutide. Postgraduate Madicine 2011;123(5):239-47.
  41. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patient with hyper­tension: principal results of Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet 1998;35(9118): 1755-62.
  42. Patel A. ADVANCE Collaborative Group, MacMahon S, et al. Effects of fixed combination of perindopril and indapamide on macrovas- cular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomice controlled trial. Lancet 2007;370(9590):829-40.
  43. Fonseca V, Madsbad S, Falahati A, et al. Once daily human GLP-1 analog liraglu- tide reduces systolic blood pressure: a meta­analysis of six clinical trials (LEAD). Diabetes 2009;58(1):A146.
  44. Zinman B. Initial combination therapy for type 2 diabetes mellitus: is it ready for prime time? The American Journal of Medicine 2011; 124:19-34.
  45. Zinman B, Schmidt WE, Moses A, et al. Achieving a clinically relevant composite outcome of an HbA1c of <7 % without weight gain or hypo- glycaemia in type 2 diabetes: a meta-analysis of the liraglutide clinical trial programme. Diabetes, Obesity and Metabolism 2011;doi:10.1111/ j.1463-1326.2011.01493.x.
  46. Zinman B, Buse J, Falahati A, et al. Liraglutide more effectively achieves a composite endpoint for A1C, SBP and weight change than other diabetes therapies. Diabetes 2009;58(Suppl. 1):A143.
  47. Garber A. Incretin effects on b-cell func­tion, replication, and mass. Diabetes care 2011;34(2):258-63.
  48. Noel RA, Braun DK, Patterson RE, Bloomgren GL. Increased risk of acute pancreatitis and biliary disease observed in patients with type 2 diabe­tes: a retrospective cohort study. Diabetes Care 2009;32(5):834-38.
  49. Алгоритмы специализированной меди­цинской помощи больным сахарным диабетом (5-й выпуск) / Под ред. И.И. Де­дова, М.В. Шестаковой. М., 2011: 116 с.

Об авторах / Для корреспонденции

Галстян Гагик Радикович – д.м.н., профессор, заведующий отделением диабетической стопы Эндокринологического научного центра, Москва

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь