Многофакторное управление сахарным диабетом 2 типа: каковы наши сегодняшние возможности

В статье представлены данные опубликованных мета-анализов и систематических обзоров эффективности и безопасности терапии на основе инкретинов, а также результаты комбинированной оценки исходов сахарного диабета при использовании различных терапевтических подходов.

Сахарный диабет 2 типа (СД2) - хроническое прогрессирую­щее заболевание, характери­зующееся нарушением метаболизма и высокой ассоциацией с сердечно­сосудистой заболеваемостью. Согласно данным многочисленных проспектив­ных исследований, ведущей причиной преждевременной летальности и ран­ней инвалидизации при СД2 являются макро- и микрососудистые осложне­ния. Примерно 95 % пациентов с СД2 имеют сопутствующие избыточную массу тела/ожирение, а также дислипидемию и артериальную гипертензию [1]. При этом ожирение и гипертензия, так же как и стойкая гипергликемия, играют интегральную роль в прогрес­сировании СД2 и развитии допол­нительных сопутствующих рисков и осложнений, которые неблагоприятно влияют на качество и продолжитель­ность жизни при диабете.

Благоприятное влияние интенсивного гликемического контроля на риск разви­тия микрососудистых осложнений СД2, а также риск других связанных с диабе­том исходов были подтверждены резуль­татами крупномасштабного исследова­ния UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) [2]. Последующий за UKPDS проспективный анализ таких исходов, как смертность, связанная с диабетом, смерть от инфаркта миокар­да, также подтвердил, что улучшение гликемического контроля существенно снижает риск развития поздних ослож­нений у пациентов группы интенсив­ного контроля [3, 4]. Таким образом, было продемонстрировано, что у паци­ентов с впервые выявленным диабетом 2 типа достижение близкого к нормаль­ному уровню гликемического контроля способно замедлить развитие не толь­ко микрососудистых осложнений, но и существенным образом уменьшить риск развития макрососудистых заболеваний.

Однако достижения только опти­мального гликемического контроля может быть недостаточно для значимо­го снижения частоты крупных макрососудистых событий (инфаркта миокарда, инсульта), а также общей смертности и смертности от диабета [5, 6]. Не менее важным для этой категории пациентов наряду с контролем гликемии являются контроль артериального давления (АД) и уровня липидов крови. Для пациентов с СД, сердечно-сосудистыми заболева­ниями и определенной длительностью заболевания на первый план выдвига­ется требование безопасного контроля гликемии, при котором минимизиро­ван риск развития гипогликемических эпизодов и прибавки массы тела. Таким образом, при выборе терапевтических подходов к достижению целевого гликемического контроля рекомендуется отдавать предпочтение препаратам с низким риском гипогликемии [7, 8]. В табл. 1 представлены основные груп­пы сахароснижающих препаратов с уче­том их сахароснижающего потенциала, риска развития гипогликемий и при­бавки массы тела.

Таблица 1. Основные эффекты терапии СД2 различными сахароснижающими препаратами(Адаптировано из Goldenberg R.M., 2011) [9].

Значимым недостатком большин­ства современных подходов к терапии СД является то, что улучшение гликемического контроля часто ассоции­руется не только с риском гипоглике­мии, но и с увеличением массы тела [10] (табл. 1). Поскольку около 80 % пациентов с СД2 имеют избыточную массу тела, дополнительное ее уве­личение может негативно отражать­ся на прогнозе сердечно-сосудистых осложнений, а также быть причиной существенного психологического дистресса [11]. Поэтому современ­ные руководства помимо достижения гликемического контроля в качестве целей также рассматривают снижение массы тела, предупреждение гипо­гликемии, а также воздействие на другие сердечно-сосудистые факто­ры риска — АД и профиль липидов крови [12].

Проблемой ведения пациентов с СД2 также является необходимость поддержания долгосрочного контро­ля гликемии. Большинство традици­онных терапевтических подходов не замедляют потерю функциональной активности β-клеток поджелудочной железы и, следовательно, не обеспе­чивают устойчивого гликемического контроля, что в конечном счете при­водит к неэффективности лечения. Из-за прогрессирующего снижения секреции инсулина не удается сохра­нять достигнутый успех лечения в длительной перспективе и, как пра­вило, пациент нуждается в терапии двумя и более сахароснижающи­ми препаратами. Комбинированная сахароснижающая терапия усложняет процесс лечения, создает дополнительные трудности для самого паци­ента, увеличивает риск гипогликемий и/или увеличения массы тела. Кроме того, применению некоторых сахаро­снижающих препаратов нередко пре­пятствуют их побочные эффекты (в основном гипогликемия, увеличение массы тела, отеки) и/или неспособ­ность удовлетворять определенным требованиям (например, оптималь­ное управление постпрандиальной гипергликемией). В результате более чем двум третям пациентов с СД2 не удается достигать целевого уровня гликемии [2].

Лучшее понимание патогенеза СД2 и роли инкретиновых гормонов в под­держании гомеостаза глюкозы привело к разработке и внедрению в клиниче­скую практику двух новых групп пре­паратов:

• агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), устой­чивых к протеолитической деграда­ции эндопептидазами, применение ко...

Г.Р. Галстян