Множественная миелома, вторичный амилоидоз печени. Описание клинического случая

Обоснование. Множественная миелома, или болезнь Рустицкого–Калера, – это заболевание системы кроветворения, относящееся к парапротеинемическим лейкозам, является злокачественной опухолью из плазматических клеток. Одним из осложнений данного заболевания считается вторичный системный амилоидоз. В работе представлены данные литературы об этиологии, патофизиологии, клинической картине, диагностике и возможностях лечения данной патологии.
Описание клинического случая. Приведено описание клинического случая, отражающего течение множественной миеломы, осложненной вторичным системным амилоидозом.
Заключение. Практикующим врачам следует обратить особое внимание на интерпретацию данных по оценке фиброза печени, полученных при выполнении неинвазивных методов исследования. При наличии результатов, противоречащих друг другу или значимо отличающихся друг от друга, целесообразно рекомендовать проведение пункционной биопсии печени.

Множественная миелома: общие положения

Несмотря на то что множественная миелома (ММ) относится к наиболее изученным гемобластозам, этиология и патогенез данного заболевания до настоящего времени вызывают споры среди исследователей [1]. ММ составляет 1% всех видов злокачественных опухолей и около 10% всех гематологических злокачественных новообразований. Частота заболеваемости в Европе составляет 4,5–6,0 случаев на 100 тыс. населения в год, средний возраст при постановке диагноза – 72 года; смертность составляет 4,1 случая на 100 тыс. населения в год [2, 3]. Социальная значимость ММ обусловлена неуклонным прогрессированием заболевания, значительной вариабельностью клинических проявлений, наличием большого числа осложнений, а также неудовлетворительным качеством жизни при выживаемости пациентов не более 3–5 лет [1].

Точная этиология ММ еще не установлена. Предположительно это генетические факторы, моноклональная гаммапатия неопределенного значения (МГНЗ или MGUS), ионизирующее излучение, хроническое воспаление и инфекция, экологические или профессиональные причины [4]. Почти у всех пациентов ММ начинает развиваться от бессимптомной предзлокачественной стадии – MGUS, которая прогрессирует до MM со скоростью 1% в год. У некоторых пациентов выявляется т.н. тлеющая MM (SMM – smouldering multiple myeloma), которая приводит к ММ в первые годы после постановки диагноза [2, 5].

Клиническая картина ММ может варьироваться от бессимптомной до тяжелой формы с осложнениями, требующими экстренного лечения. К признакам ММ относятся боли в костях, патологические переломы, компрессия спинного мозга вследствие патологических переломов, слабость, недомогание, кровотечения, анемия, инфекция (часто пневмококковая), гиперкальциемия, почечная недостаточность, невропатии.

Остеолизис и остеопороз, патологические переломы служат проявлением костных изменений при ММ. Патогенез обусловлен секрецией миеломными клетками остеокластактивирующих факторов. Возросшее число активных остеокластов приводит к полному разрушению костной матрицы. По причине дисбаланса костного ремоделирования нарушается резорбция и формирование костной ткани. Некоторые исследователи утверждают, что на сегодняшний день нет эффективных механизмов не только лечения ММ, но и превенции костных осложнений данного заболевания, что также обусловливает актуальность данной проблемы [1].

Диагностические подходы

Диагностика ММ, согласно рекомендациям ESMO-2017, основана на следующих тестах [2, 6, 7]:

• обнаружение и оценка парапротеинов или моноклонального компонента (МС) с помощью электрофореза в сыворотке и/или моче (концентрат 24-часового сбора мочи); количественная оценка иммуноглобулина G (IgG), IgA и IgM; исследование тяжелых и легких цепей с помощью иммунофиксации и измерение легких цепей в сыворотке (FLC – Freelite test);
• оценка инфильтрации плазматическими клетками костного мозга: аспирация и/или биопсия являются стандартными для оценки числа и характеристики плазматических клеток в костном мозге. Кроме того, биоптат костного мозга возможно использовать для исследований цитогенетической/флуоресцентной in situ гибридизации (FISH – fluorescence in situ hybridization) на иммунологически распознанных или отсортированных клетках плазмы, также возможно проведение иммунофенотипических и молекулярных исследований;
• оценка поражения костей: низкодозовая компьютерная томография всех костей (WBLD-CT – whole-body low-dose computed tomography) является новым стандартом для диагностики остеолизиса. Обычная рентгенография используется, если WBLD-CT недоступна. Магнитно-резонансная (МРТ) визуализация дает точную информацию и рекомендуется в тех случаях, когда предполагается компрессия спинного мозга. МРТ всего тела или МРТ позвоночника и таза может быть использована в соответствии с ее доступностью для оценки остеодеструкции, клеточной инфильтрации, наличия фокальных костных поражений. Позитронно-эмиссионная томография с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ) с контрастированием 18F-фтордезоксиглюкозой также может быть использована для оценки костных повреждений;
• полное число клеток крови в костном мозге, сывороточный креатинин, клиренс креатинина и уровень кальция. Применение этих тестов позволяет проводить дифференциальную диагностику между MM, SMM и MGUS [2].

Критерии для постановки диагноза ММ [2, 8]:

1) наличие 10% плазматических клеток в костном мозге и/или наличие плазмоцитомы внекостномозговой локализации;

2) выявление в сыворотке крови моноклонального белка и/или выявление его в моче (за исключением пациентов с несекретирующей [без продукции моноклонального белка] ММ);

3) обнаружение любого из критериев, определяющих миелому:

а) повреждение органов-мишеней (т.н. критерии CRAB: гиперкальциемия более 11,5 мг/дл (>2,65 ммоль/л), почечная недостаточность (креатинин >2 мг/дл или >177мкмоль/л) или клиренс креатинина <40 мл>

б) остеолизис, определяемый по данным КТ.

4) Любые биомаркеры злокаче...

И.Г. Бакулин, И.А. Оганезова, О.И. Медведева, В.В. Петренко, Ю.В. Медведев