Урология №2 (supplement) / 2016
Мочекаменная болезнь
Несмотря на значительный прорыв как в диагностике, так и в лечении, мочекаменная болезнь (МКБ) продолжает занимать важное место в повседневной практике уролога и практикующих врачей общего профиля.
В основе развития МКБ лежат нарушения обменных процессов, связанных как с алиментарными факторами, так и с заболеваниями эндокринной системы, наследственной предрасположенностью, а также климато-географическими условиями.
В среднем риск заболеваемости уролитиазом колеблется от 1 до 20% [1].
Заболеваемость уролитиазом выше среди мужчин, чем среди женщин (соотношение около 3:1), и наиболее часто проявляется в возрасте 40–50 лет, однако за последние десятилетия это соотношение имеет обратную тенденцию: так, по данным Stamatelou и соавт., на основании регистра NHANES эта пропорция составила 1,75 к 1,00 [2].
Прогрессирующее и рецидивирующее камнеобразование – особая отличительность для всех типов конкрементов.
Факторы и группы риска
С учетом высокого риска рецидивирования, а именно порядка 50% пациентов с МКБ имеют минимум 1 и от 10 до 20% – 3 рецидива и более [3, 4], знание факторов риска имеет наиважнейшее значение (табл. 1).
Среди факторов, влияющих на формирование кальциево-оксалатных камней, часто можно выявить заболевания эндокринной системы (паращитовидных желез), желудочно-кишечного тракта и непосредственно почек (тубулопатии). Нарушение пуринового обмена приводит к уратному нефролитиазу. К развитию гиперкальциемии, гиперфосфатемии, гиперкальциурии и гиперфосфатурии приводят заболевания, представленные на рис. 1.
Хронические воспалительные заболевания мочеполовой системы могут способствовать образованию инфицированных фосфатных (струвитных) камней (рис. 2).
В зависимости от факторов и развивающихся метаболических нарушений формируются различные по химическому составу мочевые камни.
Классификация химических видов камнеобразующих веществ
• Неорганические камни:
- при pH мочи 6,0 – кальций-оксалат (вевелит, веделит);
- при pH мочи 6,5 – кальций-фосфат (гидроксил-карбонат-апатит);
- при pH мочи 7,0 – магний-аммоний-фосфат (струвит).
Кальциевые камни (обнаруживают у 75–85% больных) чаще находят у мужчин старше 20 лет. Рецидив регистрируют в 30–40% наблюдений (брушит – в 65%).
Струвитные камни связаны с инфекционным агентом. Их выявляют в 45–65% случаев, чаще у женщин. Отличаются высоким риском воспалительных осложнений. Рецидив заболевания быстрый (до 70%) при неполном удалении камня и отсутствии лечения.
• Органические камни:
- при pH мочи 5,5–6,0 – мочевая кислота, ее соли (ураты), цистин, ксантин;
- при pH мочи 6,0 – урат аммония.
Уратные камни (5–8%) чаще формируются у мужчин.
Цистиновые (1%) и ксантиновые камни связаны с врожденными нарушениями обмена веществ на уровне организма в целом. Рецидив достигает 80–90%. Метафилактика крайне сложна и не всегда эффективна.
Таким образом, под сочетанным воздействием экзогенных, эндогенных и генетических факторов происходят нарушения метаболизма в организме, сопровождаемые усилением выделения почками камнеобразующих веществ.
Процесс формирования камня может быть длительным и нередко протекает без клинических проявлений, что наиболее характерно для коралловидных камней, а может проявиться острой почечной коликой, обусловленной отхождением микрокристалла.
К сожалению, действующая в настоящее время классификация МКБ не отражает всех клинических ее форм, не позволяет дать правильную оценку активности процесса, эффективности лечения и адекватно интерпретировать осложнения (Лопаткин Н.А., 2004; Tiselius Н., 2006).
Теории камнеобразования
Существует несколько теорий камнеобразования, каждая из которых имеет право на существование.
- Матричная теория, в основе которой лежат инфекция и десквамация эпителия, закладывающие ядро формирующегося камня.
- Коллоидная теория – когда защитные коллоиды переходят из лиофильного состояния в лиофобное, создавая благоприятные условия для патологической кристаллизации.
- Ионная теория базируется на недостаточности протеолиза мочи, что в условиях измененного pH приводит к камнеобразованию.
- Теория преципитации и кристаллизации рассматривает образование камня при перенасыщенной моче с интенсивным процессом кристаллизации (Buck А., 1990).
- Ингибиторная теория объясняет образование камней нарушением баланса ингибиторов и промоторов, поддерживающих метастабильность мочи (Sommeren А., 1989).
Несмотря на обилие теорий, основным условием для формирования ядра нового конкремента, или нуклеации, является выход за пределы метастабильного состояния мочи по основным камнеобразующим соединениям над произведением формирования [5] (рис. 3).
Для оценки состояния насыщения мочи основными камнеобразующими соединениями и выбора оптимального метода метафилактики камнеобразования мочи в настоящее время используется ряд компьютерных программ, наиболее популярные из которых EQUIL 2, разработанная Finlayson и соавт. [6], и JESS (Joint Expert Speciation System), разработанная R...
