Кардиология №4 / 2011
Модели организации работы с больными, получающими варфарин для профилактики тромбоэмболических осложнений
ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Росздрава; ГУЗ Городской консультативно-диагностический центр № 1, Санкт-Петербург
Пролонгированная антитромботическая терапия для предупреждения повторных или первичных эпизодов тромбозов и эмболий широко применяется в настоящее время в клинической практике. Показания и противопоказания к фармакотерапии такого рода строятся на доказательной базе многих рандомизированных клинических исследований и включены в соответствующие международные и отечественные рекомендации. Длительно или пожизненно используются следующие группы препаратов: антиагреганты (ацетилсалициловая кислота в разных лекарственных формах, тиенопиридины) и антикоагулянты — непрямого действия (кумарины) или низкомолекулярные гепарины (значительно реже). В группах высокого риска применяются комбинация препаратов — аниагрегантов и антикоагулянтов, а также двухкомпонентная антитромбоцитарная терапия.
Наибольшую сложность для амбулаторного ведения представляют больные, которым назначены пероральные антикоагулянты непрямого действия (АНД) — кумадин (варфарин), аценокумарол или фенпрокумон. История внедрения этих препаратов в клиническую практику чрезвычайно интересна, насыщена драматическими событиями и тесно связана с развитием лабораторных возможностей контроля их действия. Причина тому — необходимость индивидуального подбора дозы препарата из-за непредсказуемого ответа на вмешательство АНД в свертывающую систему крови. Даже фармакогенетический анализ (а именно генетически запрограммированная активность печеночного цитохрома и белка-мишени является основой различий) не решает проблемы — нужна оценка функционального ответа гемостаза на прием лекарственного препарата.
В целом вопрос контроля над терапией АНД занимает существенное место в современном здравоохранении. Распространенность приема кумаринов в различных странах варьирует. По данным V. Pengo и соавт. [1], 1—2% населения экономически развитых стран принимает АНД.
Значительную долю среди принимающих варфарин составляют больные с фибрилляцией предсердий (ФП). Около 5,6 млн человек в США [2], 4,5 млн в Европе [3] и 8 млн в Китае [4] страдают от ФП и нуждаются в профилактике антикоагулянтами. Частота ишемических инсультов и летальность среди больных с ФП по меньшей мере в 2 раза выше, чем у пациентов без таких нарушений ритма, а ишемический инсульт на фоне ФП протекает тяжелее и чаще приводит к смерти [5]. Антикоагулянтная терапия снижает риск развития ишемического инсульта (ИИ) у больных ФП по меньшей мере на 68% [6]. Однако, несмотря на доказанный эффект, антикоагулянты назначаются только 30% больных [7]. Одной из основных причин такого положения является боязнь лечащих врачей развития тяжелых геморрагических осложнений. Основным инструментом уменьшения количества этих осложнений служит оптимизация мониторинга больных и контроля гипокоагуляции [8].
Для выявления пациентов, нуждающихся в приеме АНД, используется протромбиновое время. В 1983 г. на его основе был разработан стандартизованный показатель — международное нормализованное отношение (МНО). Накопленный опыт применения МНО позволяет заметить следующее.
1. В зависимости от используемых реагентов и оборудования значения МНО, измеренного в разных лабораториях, могут несколько различаться, особенно при больших значениях. Однако эти различия существенно меньше, чем при использовании показателя в %.
2. МНО информативно только у больных, принимающих антикоагулянты непрямого действия (варфарин). Для скрининговой оценки системы гемостаза (при подготовке к операциям, заболеваниях печени, диагностике синдрома ДВС и в других клинических ситуациях) остается актуальным протромбиновое время, выраженное в % по Квику, или в секундах (оценка динамики при подозрении на синдром ДВС).
3. Антиагрегантные препараты (все виды ацетилсалициловой кислоты, клопидогрел), как и низкомолекулярные гепарины, и гепарин в профилактической дозе, не влияют на МНО. Ожидать изменения этого показателя у пациентов, принимающих только антиагреганты, нельзя.
В соответствии с величиной МНО на фоне приема АНД различают 3 уровня интенсивности гипокоагуляции: высокий (МНО от 2,5 до 3,5), средний (МНО от 2,0 до 3,0) и низкий (МНО от 1,6 до 2,0), а также 3 периода: период подбора дозы (1—2 нед), нестабильный период (может длиться до 12 нед от начала приема АНД) и стабильный период или период поддерживающей дозы (после 6—12 нед от начала приема препарата).
Интенсивность гипокоагуляции во время приема АНД определяется степенью риска развития тромбоэмболических осложнений (ТЭО) и показаниями к назначению препаратов и представлена в современных рекомендациях [9, 10] (см. таблицу).
