Модификация терапии бронхиальной астмы. Возможности повышения эффективности лечения вирус-индуцированной астмы у детей

Согласно современным представлениям, бронхиальная астма (БА) у детей – это аллергическое воспаление в дыхательных путях, сопровождающееся бронхиальной гиперреактивностью к различным стимулам. Острая респираторная вирусная инфекция играет существенную роль в усилении воспалительного процесса при БА в детском возрасте. Повторные эпизоды респираторных заболеваний, которые сопровождаются бронхиальной обструкцией, как правило, формируют или усугубляют бронхиальную гиперреактивность. Как самостоятельный клинический фенотип БА у детей выделяют вирус-индуцированную БА. Эффективными противовоспалительными препаратами профилактики обострений вирус-индуцированной БА на современном этапе представляются антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

Определение и фенотипы бронхиальной астмы

Бронхиальная астма (БА) у детей характеризуется периодически возникающими приступами затруднения дыхания или удушья в результате диффузной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком слизистой оболочки бронхов [1]. Респираторная инфекция провоцирует обострение болезни у подавляющего большинства детей, страдающих БА, что подтверждают и собственные исследования [2–4]. По этой причине до недавнего времени в нашей стране А.Д. Адо, П.К. Булатова (1969) выделяли т.н. инфекционно-аллергическую форму БА в соответствии с классификацией. В настоящее время БА рассматривается как хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, поэтому принято выделять аллергическую (атопическую), преобладающую в детском возрасте и неаллергическую формы болезни [5]. По степени тяжести и частоте обострений болезни выделяют интермиттирующую БА, легкую персистирующую БА, персистирующую БА средней тяжести и тяжелую персистирующую БА. В 2006 г. эксперты GINA (Global Initiative for Asthma) рекомендовали выделять на основе оценки состояния больных контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую БА [6].

За последние годы в связи с высокой распространенностью во многих странах БА у детей, существенными отличиями проявлений заболевания у детей и взрослых, а также в различных возрастных группах был создан ряд международных документов, фокусирующихся исключительно на педиатрических проблемах астмы. Это и Консенсус по БА у детей PRACTALL (Practical Allergology, 2008) [7], поддержанный Европейской академией аллергии и клинической иммунологии (EAACI – EuropeanAcademy of Allergy and ClinicalImmunology cordially) и Американской академией аллергии, астмы и иммунологии (AAAAI – American Academy of Allergy Asthma and Immunology), и Международный консенсус по педиатрической астме ICON (International consensus on pediatric asthma, 2012) [8]. В 2013 г. EAACI был подготовлен глобальный атлас астмы (Global Atlas of Asthma), отражающий аспекты профилактики и контроля БА, в т.ч. у детей [9]. БА у детей определена как «повторяющиеся эпизоды обструкции дыхательных путей и симптомы нарастающей реактивности дыхательных путей на триггерные факторы, такие как физическая нагрузка, экспозиция к аллергенам и вирусные инфекции» [7]. Выделены понятия «клинический фенотип», «молекулярный фенотип» и «эндотип», характеризующие группы пациентов с позиций соотношения между отдельными генетическими характеристиками и окружающей средой, механизмами развития заболевания, возможностями достижения терапевтического эффекта. В зависимости от основного триггера обострения (аллергены, физическая нагрузка, респираторная инфекция) предложены различные клинические фенотипы БА у детей старше 2 лет: аллерген-индуцированная, вирус-индуцированная, астма физического напряжения и «неуточненная» астма (хотя разные фенотипы БА не исключают наличия атопии у основного большинства пациентов) [7]. Будучи частью «синдрома астмы», фенотипы БА не являются отдельными заболеваниями, однако такой подход позволяет индивидуализировать лечение и улучшить его результаты.

Роль вирусов в патогенезе бронхиальной астмы

Воспалительная концепция БА отражает возможность участия вирусной инфекции в патогенезе болезни. Развитие патологического процесса от аллергической сенсибилизации до атопической БА встречается наиболее часто в тех случаях, когда атопия рано сопровождается респираторными вирусными инфекциями. Вирусные инфекции усиливают ассоциированные с атопией эффекторные механизмы и усиливают развитие аллергического воспаления в инфицированной слизистой оболочке дыхательных путей, ускоряя развитие БА. Кроме того, инфекционные агенты могут вызывать обструкцию бронхов путем неспецифической либерации биологически активных веществ бронхоконстриктивного действия [10].

Все современные ключевые документы по астме выделяют роль респираторной вирусной инфекции в усилении воспалительного процесса при БА, и в настоящее время форма «вирус-индуцированная астма» представляет собой одну из фенотипических видов болезни. В 2007 г. эксперты Европейского респираторного общества опубликовали документ GALEN и InterAirways, в котором представлено современное видение и перспективы изучения вирус-индуцированной астмы у детей и взрослых [11]. В этом обзоре детально рассмотрены экспериментальная модель вирус-индуцированной астмы; вирус-индуцированная бронхиальная гиперчувствительность; структурные клетки и внеклеточный матрикс; иммунные клетки и их функции (нейтрофилы, эозинофилы, тучные клетки, Т- и В-клетки, макрофаги); медиаторы; нейрогенные механизмы; молекулярные пути: взаимодействие между вирусной инфекцией и другими факторами (атопия, аллергены, поллю-танты).

Связь между инфекцией и развитием БА имеет сложный характер, т.к. наличие атопии влияет на реакцию дыхательной системы в ответ на острую респираторную вирусную инфекцию, а вирусная инфекция может влиять на развитие сенсибилизации. Решающее значение имеет одн...

В.А. Булгакова