Модификация вероятности реализации восходящего инфицирования полости матки при проведении гинекологических процедур

Цель: Модификация риска реализации восходящего инфицирования полости матки при проведении гинекологических процедур путем профилактической медикаментозной санации влагалища. Материалы и методы: Проведено проспективное когортное исследование, включившее 80 пациенток, которым требовалось проведение амбулаторных гинекологических процедур (гистеросальпингография, офисная гистероскопия). Случайным образом сформировано 2 группы: в основной группе до манипуляции проводился 6-дневный курс санирующей терапии поликомпонентным местным препаратом, в группе сравнения терапия не проводилась. Пациентки сформированных групп были сопоставимы по возрасту, паритету, анамнестическим данным и гинекологическому анамнезу. Для оценки микробиоценоза влагалища и полости матки применялся метод ПЦР-РТ «Фемофлор-16». Результаты: Общая бактериальная масса во влагалище у пациенток обеих групп составила lg 6,3 и 6,2 ГЭ/образец (р=0,94). После проведения санирующей терапии в основной группе отмечено снижение общей бактериальной обсемененности влагалища до lg 4,8 (Q1–Q3: 4,4–5,05) (р=0,03). Общая бактериальная масса в полости матки у пациенток основной группы составила lg 2,3 ГЭ/образец (Ме, IQR 2,05–2,95), а в группе сравнения – lg 4,8 ГЭ/образец (Ме, IQR 4,25–5,2) (р<0,001). При сравнении показателей бактериальной обсемененности полости матки с данными влагалищного биоценоза после проведенной санации было выявлено снижение количества Peptostreptococcus spp., Veilonella spp. и Mobiluncus spp. у 17,5% пациенток (р=0,018), у 12,5% – Staphylococcus spp. (р=0,043) и Atopobium vaginae (р=0,042), Streptococcus spp. – у 20% (р=0,012), Gardnerella vaginalis – у 27,5% (р=0,003) и представителей семейства Enterobacteriaceae – у 35,5% (р=0,01). У пациенток основной группы биоценоз полости матки можно было охарактеризовать как лактобациллодоминирующий (в 98%), в группе сравнения доминирующий лактобациллярный тип биоценоза был выявлен у 42,5%. Корреляционная связь общей бактериальной массы во влагалище до и после терапии (критерий ранговой корреляции Спирмена) была статистически значима (р=0,03; rxy=0,63) и имела заметную тесноту по шкале Чеддока. Были установлены статистически значимые прямые корреляционные связи общей бактериальной массы во влагалище после терапии с количеством в полости матки Lactobacillus spp. (rxy=0,514; p=0,02) и Gardnerella vaginalis (rxy=0,55; p=0,01). Заключение: Проведение предоперационной санирующей терапии позволяет снизить общую бактериальную обсемененность влагалища и полости матки в 2 раза.

На протяжении долгого времени полость матки считалась стерильной, а основными барьерами, препятствующими ее контаминации бактериями из влагалища, были шейка матки и цервикальная слизь [1]. По мере развития науки и внедрения современных методов лабораторной диагностики концепция стерильности эндометрия была пересмотрена. С середины 1980-х гг. проведено множество исследований, посвященных изучению и уточнению состава внутриматочной микробиоты в норме и при различных патологических состояниях [2].

Микробиом эндометрия принято рассматривать как совокупность разнообразных микроорганизмов, включающих более 20 родов бактерий: Lactobacillus, Staphylococcus, Enterococcus, Micrococcus, Schlegelella, Delftia, Gardnerella, Burkholderia, Prevotella, Sphingobacterium, Vagococcus, Megasphaera, Ralstonia, Hydrogenophaga, Cloacibacterium, Limnohabitans, Dietzia, Atopobium, Sediminibacterium, Rothia, Exiguobacterium [3, 4]. В зависимости от соотношения микроорганизмов биоценоз полости матки может быть классифицирован на вариант с доминирующей лактобациллярной флорой (содержание лактобацилл превышает 90% всех других микроорганизмов) и с не доминирующей лактобациллярной флорой (в полости матки присутствует >10% бактерий, отличных от Lactobacillus, таких как A. vaginae, G. vaginalis, виды родов Clostridium, Megasphaera, Parvimonas, Prevotella, Sphingomonas, Sneathia) [4].

Состав микробиоты полости матки зависит от концентрации стероидных гормонов, реактивности факторов врожденной и приобретенной иммунной системы, биоценоза влагалища и кишечника. Повышение уровня эстрогенов в преовуляторный период сопровождается усиленной продукцией противомикробных пептидов и снижением уровня противовоспалительных цитокинов, что приводит к уменьшению концентрации условно-патогенных бактерий во влагалище и предотвращает инфицирование полости матки восходящим путем [5, 6].

В настоящее время выделено 4 возможных пути проникновения возбудителей инфекции в полость матки [5].

1. Восходящий путь: в результате нарушения барьерной функции цервикального канала (пассивное инфицирование при манипуляциях на шейке матки и активное инфицирование за счет передвижения бактерий на сперматозоидах и трихомонадах).

2. Лимфогенное и гематогенное инфицирование: за счет распространения возбудителей через систему регионарных микрососудов (травмы эндометрия при манипуляциях и в родах).

3. Нисходящее гематогенное распространение инфекции из экстрагенитальных очагов.

4. Контактное или прямое инфицирование при распространении бактерий из параметральной клетчатки и органов малого таза.

Даже при условии нормоценоза влагалища проведение внутриматочных манипуляций может повышать риск механического занесения бактерий и вирусов в полость матки. Интраоперационно (в связи с травматизацией ткани и временной иммуносупрессией) создаются условия, повышающие вероятность изменения маточного биоценоза и формирования избыточного бактериального роста в эндометрии. Для ряда пациенток это может стать дополнительным фактором, повышающим риски развития эндометрита и ухудшающим прогноз реализации репродуктивной функции.

В связи с этим целью нашего исследования стала модификация риска реализации восходящего инфицирования полости матки при проведении гинекологических процедур путем профилактической медикаментозной санации влагалища.

Материалы и методы

Набор пациенток проводился на базе консультативно-диагностического отделения родильного дома при ГКБ им. А.К. Ерамишанцева Департамента здравоохранения города Москвы в 2022 г. Работа проводилась с использованием когортного проспективного метода. Проверка первичной документации была выполнена на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Критерии включения в исследование.

1. Подписанное добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

2. Возраст от 20 до 40 лет включительно.

3. Наличие показаний для проведения гистеросальпингографии и диагностической офисной гистероскопии (обследование в программах ВРТ, подозрение на полип эндометрия и внутриматочные синехии).

4. Нормоценоз влагалища по данным микроскопического исследования с окрашиванием по Граму, 1-я степень чистоты.

5. Согласие воздерживаться от любых влагалищных манипуляций в период исследования (половые контакты, спермициды, тампоны, спринцевания, диафрагмы, презервативы).

Критерии невключения в исследование.

1. Любые отклонения по данным микроскопического исследования влагалищно...

Доброхотова Ю.Э., Боровкова Е.И., Бурденко М.В., Зайдиева З.С., Амирян Д.С., Мараховская Е.