Можно ли улучшить результаты консервативного лечения пациентов с острым коронарным синдромом?

Почти 60% пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) без подъема сегмента ST не подвергаются реваскуляризационным процедурам. В данном обзоре анализируются причины выбора консервативной тактики ведения пациентов с ОКС. Рассматриваются возможности улучшения исходов при использовании современных лекарственных препаратов. Особое внимание уделено препаратам, влияющим на энергетический обмен кардиомиоцитов в условиях ишемии и реперфузии, приводятся данные о влиянии L-карнитина на маркеры высокого риска и снижении частоты развития неблагоприятных исходов у пациентов с ОКС.

Современная парадигма лечения пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) — скорейшее восстановление коронарного кровотока. Однако, как показывает международная и российская практика, многие из этих пациентов не получают реперфузионного лечения по объективным или субъективным причинам [1—4]. К объективным причинам выбора консервативной тактики ведения можно отнести случаи, когда польза от реваскуляризации весьма сомнительна или возможный риск превышает пользу данного типа лечения. К таким факторам могут быть отнесены случаи деменции, тяжелой хронической болезни почек или другой тяжелой сопутствующей патологии, далеко зашедшие стадии злокачественных новообразований при малой ожидаемой продолжительности жизни, высокий риск крупных кровотечений. Кроме того, это могут быть пациенты, у которых имеются технические сложности проведения чрескожного вмешательства, например, со стенозом ствола левой коронарной артерии или с выраженным кальцинозом коронарных артерий [5—8].

Следует отметить, что пациент может быть первоначально госпитализирован в стационар, который не имеет возможности проведения коронарографии. По данным московского регистра ОКС, в 2013 г. переведено из «неинвазивных стационаров» в «инвазивные» учреждения для вмешательства 4,5% пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST и 3,5% пациентов c ОКС без подъема сегмента ST [1]. Хотя в последние годы ситуация в Москве изменилась, но по данным регистра РЕКОРД 3, частота переводов из «неинвазивных» в «инвазивные» центры в других регионах остается низкой и составляет 16% [2]. Частота применения консервативной тактики у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST достигает 60% [4].

Довольно частой причиной может быть отказ пациента или его родственников от проведения коронарографии и стентирования. Среди других субъективных причин называют недо-оценку тяжести состояния больных с ОКС без подъема сегмента ST врачами. Так, по данным Канадского регистра ОКС, врачи не направляли пациентов на коронарографию, так как в 68,4% случаев не считали, что эти пациенты относятся к группе высокого риска, хотя 59,1% этих пациентов имели высокий или промежуточный риск по шкале TIMI [9]. Мало врачей на практике используют рекомендованные шкалы оценки риска. Так, по данным ALKK study, 59% врачей никогда не используют шкалу TIMI и 47% врачей — шкалу GRACE (данные получены в 103 клиниках Германии, из которых 97% — «инвазивные» стационары и 67% — имеющие отделения острой коронарной патологии) [10]. Это служит доказательством того, что необходимо проводить работу по увеличению информированности об ОКС как среди населения, так и среди врачей.

Пациенты, которым проводится консервативная терапия, нуждаются в качественной медикаментозной поддержке не меньше, а может быть, даже больше, чем пациенты, подвергающиеся реперфузионным вмешательствам. Наиболее яркие примеры касаются использования новых дезагрегантов и антикоагулянтов. По данным исследования PLATO, использование тикагрелора по сравнению с клопидогрелом обеспечивает лучший прогноз у пациентов с ОКС, как получивших инвазивное лечение, так и при консервативной тактике в отношении снижения риска смерти по всем причинам (относительный риск — ОР 0,76, 95% доверительный интервал — ДИ 0,64—0,90), комбинированной точки (смерть, инфаркт миокарда — ИМ, инсульт: ОР 0,83, 95% ДИ 0,74—0,93), риска развития ИМ (ОР 0,86, 95% ДИ 0,74—0,99) и смерти по сердечно-сосудистым причинам (ОР 0,77, 95% ДИ 0,64—0,93) [4, 11].

Другим примером может быть выбор оптимального антикоагулянта для пациентов с ОКС и введение в практику назначения фондапаринукса вместо эноксапарина. По данным исследования OASIS 5 [12], в которое были включены 20  078 пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, назначение фондапаринукса, даже если не превосходило эффективность эноксапарина, то снижало практически вдвое риск развития кровотечений и приводило к меньшей частоте смертельных исходов и сумме неблагоприятных исходов, таких как смерть + ИМ или смерть + ИМ и инсульт. Важно, что наибольшее снижение риска отмечено у пожилых, женщин, пациентов с почечной недостаточностью, т.е. категорий пациентов, которые чаще всего остаются на консервативной терапии. В исследовании OASIS 6 показано, что у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST, которым проводилась консервативная терапия, фондапаринукс обеспечивал достоверно большее снижение смертности на 9-й день (р=0,04), 30-й день (р=0,03) и к 6-му месяцу наблюдения (р=0,03) по сравнению с использованием нефракционированного гепарина [13, 14].

Современная тактика проведения антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, несмотря на большие прямые затраты на лекарственные препараты, оказывается экономически выгодной с точки зрения суммарных затрат на лечение, что должны учитывать руководители органов здравоохранения [15—18].

Немен...

Глезер М.Г., Асташкине.И., Киселева А.Е.