«Молчаливый соперник»: фармакологическая коррекция патологии малых дыхательных путей при бронхиальной астме (фокус на циклесонид)

В реальной клинической практике контролируемое течение бронхиальной астмы (БА) констатируется едва ли у половины пациентов. Плохо контролируемая БА снижает качество жизни и влияет на различные аспекты человеческой жизни, а также увеличивает риск обострений заболевания и госпитализаций. Причины недостаточного контроля БА могут быть связаны с пациентом, оказанием медицинской помощи и терапией БА. Патология малых дыхательных путей (МДП) может коррелировать со специфическими клиническими особенностями и более низким уровнем контроля над заболеванием. Данные новых исследований показали, что симптомы, вызванные физической нагрузкой, избыточная масса тела/ожирение, ночные симптомы, старший возраст, курение, Т2-тип воспаления и выраженная гиперреактивность бронхов служат сильным независимым предиктором вовлечения МДП у пациентов с БА. В статье описываются современные, наиболее информативные методы оценки дисфункции МДП. К ним относятся спирометрия, форсированная импульсная осциллометрия, тест вымывания азота при одиночном вдохе или множественном дыхании, бодиплетизмография, компьютерная томография высокого разрешения, оценка оксида азота в выдыхаемом воздухе и др. В целом, как показывают различные исследования, распространенность вовлечения МДП у пациентов с БА составляет около 50–60%. Значительный вклад МДП в патофизиологические механизмы бронхиальной обструкции и клинические проявления БА делают дистальные отделы бронхиального дерева обоснованной мишенью для фармакологического воздействия. Новое поколение ингаляторов, генерирующих лекарственный аэрозоль с экстрамелкими частицами (с масс-медианным аэродинамическим размером частиц менее 2 мкм) с меньшей скоростью и большей продолжительностью распыления, обеспечивает более высокие показатели легочной депозиции и более эффективное проникновение аэрозоля в МДП. В статье представлены данные об эффективности, некоторых клинических преимуществах, безопасности экстрамелкодисперсных форм ингаляционных глюкокортикостероидов (таких, как циклесонид) в лечении пациентов с БА, в т.ч. при развитии нетяжелых обострений.

Введение

Бронхиальная астма (БА) является широко распространенным во всем мире неинфекционным заболеванием с серьезными последствиями для общественного здоровья, характеризуется высокой заболеваемостью в любом возрасте и значительной смертностью при тяжелом течении. Воспаление и сужение просвета дыхательных путей, в т.ч. малых дыхательных путей (МДП), вызывают характерные симптомы БА, в т.ч. кашель, свистящее дыхание, одышку и стеснение в грудной клетке. По оценкам экспертов, в 2019 г. БА выявлялась у 262 млн человек и стала причиной 455 тыс. смертей [1–3]. Как известно, невозможно полностью вылечить БА, однако правильное лечение с помощью ингаляционных лекарственных средств помогает контролировать симптомы и предотвращать обострения заболевания у большинства больных, а также позволяет людям с БА вести активную полноценную жизнь.

К сожалению, в реальной клинической практике не все так благополучно и контролируемое течение БА констатируется едва ли у половины пациентов. Согласно результатам исследований, проведенных в различных европейских странах, у 45% их участников БА не контролировалась. На этом фоне обострения были весьма частым явлением: 44% респондентов сообщили, что использовали короткие курсы пероральных глюкокортикостероидов в течение предыдущих 12 месяцев, 24% посещали отделение неотложной помощи и 12% были госпитализированы [4]. В России, по данным многоцентрового исследования НИКА, в целом (при заболевании любой степени тяжести) контролируемая БА отмечалась у 23 % больных, частичный контроль и неконтролируемое течение заболевания – у 35 и 42 % соответственно [5]. Несмотря на совершенствование подходов к лечению, спустя 10 лет в нашей стране не произошло увеличения доли контролируемой БА: по результатам оценки контроля над БА с использованием валидизированных опросников показано, что среди участников исследования преобладали больные с неконтролируемой БА – 56%. Контролируемая и частично контролируемая БА диагностирована у 21 и 19% соответственно. Еще у 4% больных отмечалась тяжелая неконтролируемая БА [6]. При этом неконтролируемое течение ассоциировалось не только с тяжелыми формами заболевания, но и с БА легкого течения [7].

Плохо контролируемая БА снижает качество жизни и влияет на различные аспекты человеческой жизни, такие как повседневная активность, сон, профессиональная деятельность, психические функции, сексуальная активность [8, 9]. Другой негативной стороной низкого контроля над заболеванием является увеличение риска обострений, количества обращений за неотложной помощью и госпитализаций [10–12].

Причины недостаточного контроля БА можно разделить на несколько категорий: связанные с пациентом, оказанием медицинской помощи и терапией БА (табл. 1). Наиболее значимыми факторами со стороны пациента можно назвать ожирение, курение табака, недостаточное использование поддерживающей терапии БА, неспособность правильно использовать ингаляторы, недооценка симптомов БА [13–15].

К сожалению, серьезной проблемой по-прежнему остается недооценка степени выраженности бронхиального воспаления, даже у пациентов с легкой персистирующей или интермиттирующей БА. В исследовании непредлеченных подростков с легкой интермиттирующей БА подтверждено наличие воспалительных изменений в дыхательных путях и показана обоснованность раннего назначения ИГКС этой группе пациентов для улучшения контроля и снижения частоты обострений БА [17].

Значительный вклад МДП в патофизиологические механизмы бронхиальной обструкции и клинические проявления БА делают дистальные отделы бронхиального дерева обоснованной мишенью для фармакологического воздействия [18–20].

Оценка малых дыхательных путей

Изучение роли МДП началось в 1915 г. с работ F. Rohrer, который, проводя патологоанатомическое исследование спавшихся легких, предположил, что МДП вносят основной вклад в сопротивление дыхательных путей [21, 22]. Впрочем, это заключение оказалось ошибочным, поскольку F. Rohrer в свих аэродинамических расчетах не учел, что в воздушных легких общая площадь поперечного сечения проводящих дыхательных путей увеличивается экспоненциально по мере приближения к газообменной поверхности, и эти данные были уточнены E.R. Weibel только в 1963 г. [23]. В 1965 г. М. Green впервые рассчитал сопротивление дыхательных путей, объединив 2 важнейшие концепции, описывающие патофизиологию легких (уравнение Hagen-Poiseuille* и количественные морфометрические исследования E.R. Weibel) и продемонстрировал, что МДП составляют <10% от общего сопротивления дыхательных путей [24]. Вскоре после этого, в 1967 г., непосредственно измеряя сопротивление в дыхательных путях диаметром <2 мм (МДП) с помощью ретроградного катетера, P.T. Macklem и J. Mead подтвердили расчеты М. Green и продемонстрировали, как МДП обеспечивают очень низкое сопротивление в здоровых легких [25]. В 1968 г. термин «малые дыхательные пути» прозвучал в о...

Белоцерковская Ю.Г., Синопальников А.И., Романовских А.Г., Смирнов И.П.