Молекулярно-генетические механизмы гиперплазии и интраэпителиальной неоплазии эндометрия у женщин перименопаузального периода

В статье представлены современные данные литературы, касающиеся различных аспектов проблемы гиперпластических и неопластических процессов эндометрия у женщин перименопаузального периода. Приведены результаты исследований по факторам риска, диагностике гиперплазии эндометрия, включая применение иммуногистохимических и молекулярно-генетических методов исследования. Представлены результаты эффективности различных методов лечения гиперплазии эндометрия у женщин перименопаузального периода.

Терминология и дефиниции

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) в перименопаузальном возрасте представляет собой актуальную медико-социальную проблему. Изучению проблемы ГЭ посвящено много научных работ, однако до настоящего времени нет единого мнения среди патоморфологов относительно критериев оценки выраженности пролиферативных изменений эндометрия и терминологии, обозначающей формы ГЭ. Патоморфологи, гинекологи и онкологи за рубежом руководствуются в основном классификацией, предложенной в 1994 г. Международным обществом гинекологов-патологов и ВОЗ, основанной на структурных и цитологических изменениях эндометрия, и выделяют гиперплазию без атипии и атипическую гиперплазию [1, 2]. Эксперты ВОЗ указывают на необходимость поиска дополнительных критериев диагноза каждого из 4 морфотипов ГЭ [3].

Mutter с соавт. (2000) предложил выделять эндометриальную гиперплазию и эндометриальную интраэпителиальную неоплазию (endometrial intraepithelial neoplasia (EIN)). ЕН является доброкачественной патологией эндометрия почти без риска развития рака эндометрии, в то время как EIN – это предраковый процесс с высоким риском малигнизации (30%) [4, 5].

EIN при дополнительных генетических повреждениях может трансформироваться в эндометриальную аденокарциному [5]. Диагноз EIN возможен только при наличии 2 признаков – уменьшения стромы менее чем на 45 % и атипии эпителия неопластических желез, и должен сопровождаться заключением «сложная атипическая ГЭ» [5]. По данным исследований EIN предполагает высокий риск развития рака эндометрия, однако для каждого пациента прогноз индивидуален. Определение EIN необходимо для исключения рака эндометрия и необходимости своевременного проведения радикального хирургического лечения [6]. Если ГЭ характеризуется диффузным поражением всего эндомертия, то EIN носит очаговый характер поражения слизистой оболочки матки [7]. В исследовании G.L. Mutter и соавт. и другими исследователями было установлено, что патологические изменения в эндометрии характерные для EIN, могут присутствовать не только при атипической ГЭ по классификации ВОЗ, но и при простой и комплексной ГЭ. Поэтому существует мнение, что атипическую ГЭ и EIN нельзя рассматривать в качестве синонимов [8, 9].

Одним из определяющих факторов нормального функционирования эндометрия являются эпителиально-стромальные взаимоотношения в слизистой оболочке матки. От них зависит метаболизм и иннервация эндометрия, его способность к физиологической репарации в форме реституции, образование рецепторного аппарата эпителия желез [10].

Факторы риска развития гиперпластических и неопластических процессов эндометрия

Риск развития ГЭ, а также и рака эндометрия связан как с ятрогенным влиянием экзогенных эстрогенов, так и с эндогенной гиперэстрогенией. Эстрогены стимулируют деление клеток, увеличивая количество пролиферирующих клеток, то есть эстрогены стимулируют уже запущенные стадии канцерогенеза [11]. Фактором риска пролиферативных изменений эндометрия также является СПКЯ, при котором отмечают хроническую ановуляцию, гиперандрогению, сочетающуюся с инсулинрезистентностью и гиперинсулинемией. Инсулин влияет на стероидогенез в яичниках, стимулируя в них продукцию андрогенов и эстрадиола, а также приводит к увеличению в крови свободных фракций половых стероидов, снижая уровень связывающего их белка. Значение андрогенов в развитии пролиферативных изменений слизистой оболочки матки обсуждают в связи с повышением их концентрации при ГЭ [12].

Немаловажную роль в повышении концентрации эстрогенов и генезе пролиферативных процессов эндометрия играют нейрогуморальные расстройства и нарушения обмена веществ, возникающие в результате сопутствующих экстрагенитальных нарушений.

Ожирение как патологическое состояние, способствующее развитию гипер- и неопластических процессов эндометрия, рассматривается как источник эндогенного образования эстрогенов из андрогенов и как комплекс метаболических сдвигов, создающих потенциальные условия для развития опухолей [13].

Известно, что тиреоидные гормоны модулируют действие эстрогенов на клеточном уровне. Заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся дисбалансом секреции этих гормонов, могут способствовать прогрессированию нарушений гисто- и органогенеза гормонзависимых структур и формированию ГЭ [14].

Надпочечниковые андрогены способны оказывать влияние на гормончувствительные ткани как путем периферической конверсии в эстрон, так и при прямом контакте со стероидными рецепторами эндометрия.

Патогенез гиперпластических и неопластических процессов эндометрия

В патогенезе ГЭ значительную роль отводят нарушениям гормональной рецепции ткани эндометрия. Установлено, что чувствительность слизистой оболочки матки к стероидам регулируют специфические цитоплазматические и ядерные рецепторы. Свободные фракции половых стероидов путем диффузии поступают в гормончувствительную клетку, где взаимодействуют со специфическими лигандсвязывающими доменами рецепторов. Рецептор, активированный лигандом (эстрадиоло...

Сагиндыкова Р.Р., Аскольская С.И., Коган Е.А., Чупрынин В.Д.