Молекулярно-генетические предикторы развития синдрома гиперстимуляции яичников в программе экстракорпорального оплодотворения

Цель исследования. Оценка вклада молекулярно-генетических маркеров как предикторов синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) в программе ЭКО.
Материал и методы. На первом этапе проведена оценка клинико-анамнестических данных и анатомо-функционального состояния репродуктивной системы 152 пациенток, обратившиеся для проведения программы ЭКО. Основную группу составили 30 пациенток с развившимся СГЯ, группу контроля – 122 пациентки, у которых СГЯ не развился.
С целью анализа прогностической значимости общепринятых клинико-функциональных параметров 152 пациентки, включенные с настоящее исследование, были распределены по двум группам: 1-я группа – пациентки с «нормальным» ответом яичников на стимуляцию (n=36), 2-я группа – пациентки с «гиперответом» (n=116).
На втором этапе проведено исследование широкой панели генетических маркеров, потенциально участвующих в развитии и клинических проявлениях СГЯ. Была проанализирована частота встречаемости различных аллелей каждого гена-кандидата в двух исходных группах (пациентки с развившимся СГЯ и группа контроля).
Результаты. Из 30 пациенток с развившимся клинически значимым СГЯ 86,7% пациенток исходно входили в группу риска, в связи с чем им были проведены профилактические мероприятия, тогда как 13,3% пациенток, исходно имели «нормальные» показатели овариального резерва, в связи с чем профилактика СГЯ не проводилась.
В ходе проведенного анализа связи генов-кандидатов с развитием клинически значимого СГЯ выявлена статистически значимая ассоциация полиморфизмов VEGFA:936 C>T [rs3025039] и TSHR:2181 С>G (Asp727Glu) [rs1991517] с развитием СГЯ. Согласно аутосомно-рецессивной модели, наличие генотипа TSHR:2181C/C (р=0,012; ОШ=4,18 (95% (1,25-13,96)) или аллеля VEGFA:936Т по аутосомно-доминантной модели (р=0,022; ОШ=2,26 (95% (1,11-4,60)) предрасполагает к реализации риска СГЯ.
Заключение. Общепринятые клинические маркеры риска развития СГЯ не являются специфичными, что обуславливает необходимость поиска предикторов, способных дополнить имеющуюся панель клинико-функциональных параметров. Гены TSHR и VEGFA могут дополнить ряд прогностических маркеров, используемых в рутинной практике, как надежный тест, применяемый перед началом стимуляции функции яичников в программе ЭКО.

Важнейшим этапом программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) является гонадотропная стимуляция яичников, направленная на получение адекватного количества ооцитов и эмбрионов при минимизации рисков осложнений. Одной из главных задач при этом является выбор оптимальной дозы гонадотропинов, что достигается корректной оценкой индивидуальных особенностей каждой пациентки, в частности овариального резерва. Одним из осложнений программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) является синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) — состояние, в основе которого лежит гиперэргический неконтролируемый ответ яичников на введение гонадотропинов. СГЯ характеризуется широким спектром клинических и лабораторных проявлений: от легких биохимических изменений до выраженного увеличения размеров яичников с формированием в них фолликулярных и лютеиновых кист на фоне выраженного отека стромы; увеличением сосудистой проницаемости, массивным переходом жидкой части крови из внутрисосудистого в «третье пространство». Эти процессы приводят к гиповолемии, гемоконцентрации, гипопротеинемии, электролитному дисбалансу, развитию асцита, гидроторакса, гидроперикарда, олигурии, острой почечной недостаточности, тромбоэмболическим осложнениям, респираторному дистресс-синдрому взрослых [1, 2]. Частота СГЯ варьирует от 0,5 до 33% при различных схемах стимуляции овуляции и не имеет тенденции к снижению [2, 3]. Крайне важно своевременно выявлять пациенток группы риска на этапе планирования программ ВРТ. Для этой цели разработан ряд клинико-лабораторных параметров, служащих предикторами развития СГЯ, к которым относятся возраст, индекс массы тела (ИМТ), базальный уровень ФСГ, уровень антимюллерова гормона (АМГ), ингибина В, число антральных фолликулов. Данные маркеры позволяют во-время применить действенные клинически значимые меры профилактики, которые заключаются в выборе «мягких» протоколов стимуляции, замене триггера овуляции, использовании агонистов допаминовых рецепторов 2-го типа, отмене переноса эмбрионов и их криоконсервации для переноса в следующих циклах. Однако, несмотря на использование объективных клинико-лабораторных параметров и проведение вышеперечисленных мер профилактики, у части пациенток СГЯ развивается, что предполагает участие в его развитии других факторов, в том числе и генетических [4, 5].

В настоящее время бурно развивается фармакогенетика – наука о прогнозировании эффектов лекарственных препаратов на основании индивидуального генотипа пациента. Как известно, особенности реакции на гормоны зависят не только от вариаций в последовательности гена лиганда, но и от полиморфизма генов соответствующих рецепторов [6]. Наиболее часто встречаются генные вариации, заключающиеся в замене или делеции 1-2 нуклеотидных оснований, называемые одиночными нуклеотидными полиморфизмами (SNP – от Single Nucleotide Polymorphism) [7]. Полагают, что, несмотря на то, что на реакцию пациента на лекарственный препарат могут влиять сотни генов, даже небольшое количество ключевых SNPs могут надежно прогнозировать безопасность и эффективность применения данного препарата у конкретного пациента.

С выявлением генетической природы развития спонтанных форм СГЯ положено начало углубленному изучению полиморфизмов ряда генов-кандидатов, так как до внедрения в практику информативных молекулярно-генетических маркеров все имеющиеся на сегодняшний день клинико-лабораторные предикторы не способны в полной мере прогнозировать развитие СГЯ.

Говоря о роли различных генов-кандидатов в формировании СГЯ можно условно выделить две группы: гены, ответственные за особенности фолликулогенеза, и гены, участвующие в ключевых звеньях патогенеза СГЯ. К первой группе относятся, в первую очередь, гены гормонов, таких как ФСГ, ЛГ, ЛГ/ХГ, АМГ, эстрадиола, прогестерона, ТТГ, и их рецепторов.

Ко второй группе можно отнести компоненты ренин-ангиотензиновой и иммунной систем с вовлечением различных цитокинов (интерлейкины (IL)-1, IL-6, IL-8, IL-18, фактор некроза опухоли (TNF)-α), семейство генов сосудисто-эндотелиального фактора роста (VEGF), молекулы адгезии (sVCAM-1, sICAM-1, Е-селектин), эндотелин 1, фактор Виллебранда (vWF) и др. Однако исследования, посвященные данной теме, единичны.

Цель исследования – оценка вклада молекулярно-генетических маркеров как предикторов СГЯ в программе ЭКО.

Материал и методы исследования

В исследование включены 152 пациентки, обратившиеся для проведения программы ЭКО в отделение сохранения и восстановления репродуктивной функции ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Основную группу составили 30 пациенток с развившимся СГЯ, группу контроля – 122 пациентки, у которых СГЯ не развился.

Критериями постановки диагноза СГЯ явились: увеличение размеров яичников d>6 см, гемоконцентрация (гематокрит ≥40%, гемоглобин >14 г/л), ультразвуковые/клинические признаки асцита и/или гидроторакса, гастроинтестинальные явления (тошнота, рвота и/или диарея), гиперкоагуляция, лейкоцитоз >10×109...

Стрельченко Д.А., Перминова С.Г., Донников А.Е., Кадочникова В.В., Абрамов Д.Д., Корнеева И.Е., Сароян Т.Т., Абубакиров А.Н.