Молниеносное массивное акушерское кровотечение во втором триместре беременности на фоне артериовенозной мальформации сосудов матки и врастания плаценты

Актуальность. Артериовенозная мальформация (АВМ) сосудов матки – это достаточно редкая патология, которая может вызывать угрожающие жизни акушерские кровотечения. АВМ разделяются на врожденные и приобретенные. Приобретенные АВМ матки возникают в результате предыдущих операций на матке (диагностические или лечебные выскабливания, кесарево сечение, миомэктомии и др.) или морфологических изменений миометрия (аденомиоз, метроэндометрит, болезни трофобласта и др.). За последние годы в мире отмечено значительное увеличение частоты кесарева сечения, паралелльно стало появляться все больше публикаций о случаях выявления АВМ матки.
Описание клинического наблюдения. В статье описано наблюдение материнской летальности от молниеносного массивного акушерского кровотечения во втором триместре беременности на фоне АВМ матки и врастания плаценты.
Заключение. Полученные при анализе случая данные могут быть полезными для прогнозирования данного осложнения беременности у пациенток группы риска.

Массивная неконтролируемая акушерская кровопотеря, осложненная геморрагическим шоком и полиорганной недостаточностью, входит в число лидирующих причин материнской летальности как в мире, так и в Российской Федерации [1, 2]. По данным Минздрава России, в 2015 году в структуре материнской смертности кратно возрос удельный вес случаев кровотечений при прерывании беременности до 22 недель (2015 г. – 32,3%; 2014 г. – 3,3%) [2]. Данный факт требует тщательного анализа, как причин возникшего осложнения, так качества оказания медицинской помощи.

На фоне общеизвестных причин акушерских кровотечений в последние годы активно изучается мальформация сосудов матки, как фактор риска массивной кровопотери при беременности и в родах [3–8]. В свете современных представлений, выделяют два варианта артериовенозной мальформации матки: врожденные сосудистые аномалии и приобретенные мальформации в результате травм и заболеваний (неоднократные выскабливания матки, кесарево сечение, миомэктомия, трофобластическая болезнь, аденомиоз и др.) [3, 4, 6, 7, 9]. Сосудистая крупноочаговая мальформация относится к высокодифференцированным сосудистым дисплазиям и при наличии сопутствующих неблагоприятных факторов (беременность, рубец на матке, предлежание и врастание плаценты) представляет серьезную угрозу не только репродуктивному здоровью, но и жизни пациентки [3]. Артериовенозная мальформация сосудов матки в последние годы рассматривается в качестве ко-факторного механизма многих гестационных и пуэрперальных осложнений, таких как невынашивание беременности, кровотечения при беременности, в родах и послеродовом периоде, аномалии локализации и врастания плаценты, гистопатические разрывы матки [3–5]. Риск заболеваемости и материнской смертности при артериовенозной мальформации, прежде всего, обусловлен высокой вероятностью возникновения массивных маточных кровотечений, которые могут быть ассоциированы со спонтанным разрывом деформированного сосуда или его травматизацией при отделении плаценты, проведении медицинских манипуляций на матке (кюретаж, гистеротомия и др.) [3–5, 9].

Характерными клиническими признаками таких кровотечений является внезапность их появления, молниеносность, массивность и отсутствие эффекта от консервативных методов лечения [6–8, 10]. Правомерно предположить, что на фоне неуклонного роста числа пациенток с оперированной маткой (кесарево сечение, гистерорезектоскопия, миомэктомия и др.) в современной популяции будет увеличиваться количество женщин с приобретенными мальформациями сосудов матки.

Описание клинического наблюдения

Пациентка С., 27 лет, 16.01.2017 года рождения в 12 ч 40 минут доставлена в N-скую ЦРБ Забайкальского края с жалобами на подтекание околоплодных вод при беременности 18–19 недель.

Анамнез: Менструальная функция не нарушена. Гинекологические и соматические заболевания отрицает. Повторнобеременная: 1 год 3 месяца назад родоразрешена в этой же ЦРБ операцией кесарева сечения по поводу слабости родовой деятельности, кровопотеря составила 700 мл, новорожденный массой 3840 г, ростом 51 см, по Апгар 8/8 баллов. Послеродовый период протекал без осложнений. Данная беременность вторая незапланированная. На диспансерном учете по беременности состоит с 6 недельного срока. При ультразвуковом исследовании в сроке 9 недель в ЦРБ и скрининге в 12 недель в Забайкальском краевом перинатальном центре патологических изменений не обнаружено, локализация хориона по передней стенке матки.

Настоящая беременность дважды (на сроках 7–8 недель и 12–13 недель) осложнялась угрозой прерывания (тянущие боли внизу живота и скудные кровянистые выделения из половых путей), по поводу чего проводилось лечение (дидрогестерон, транексамовая кислота per os).

При поступлении в стационар состояние удовлетворительное, гемодинамика стабильная. При общем физикальном обследовании патологических изменений не выявлено. На передней брюшной стенке имеется послеоперационный рубец от нижнерединной лапаротомии, ровный, не спаян с подлежащими тканями. Живот мягкий, несколько увеличен за счет беременной матки, дно которой на 4 см ниже пупка. Матки при пальпац...

Белокриницкая Т.Е., Дейкова Е.З., Гончарова М.А., Филиппов О.С.