Акушерство и Гинекология №12 / 2021
Молочная железа и половые гормоны
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия
Молочная железа является частью репродуктивной системы женщины, органом-мишенью для половых гормонов и местом их локального биосинтеза и метаболизма. Риск развития рака молочной железы (РМЖ) на фоне фиброзно-кистозной болезни во многом зависит от выраженности пролиферативных процессов в ткани молочной железы. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) обладают некоторым влиянием на молочные железы, которое обычно нивелируется другими положительными эффектами от данного вида терапии. Возможное повышение риска РМЖ, связанное с менопаузальной гормонотерапией (МГТ), невелико и схоже или ниже, чем повышение риска, связанное со сниженной физической активностью, ожирением и употреблением алкоголя. Микронизированный прогестерон или дидрогестерон, а также тиболон, базедоксифен и эстетрол, используемые в составе терапии климактерических расстройств, могут быть связаны с более низким риском РМЖ. Отягощенный семейный анамнез по РМЖ не является противопоказанием к МГТ. Носительницы мутаций генов BRCA1/2 могут получить пользу от МГТ после проведения риск-редуцирующей сальпингоофорэктомии. РМЖ является противопоказанием к комбинированным гормональным контрацептивам, МГТ, тиболону и к локальной гормонотерапии.
Заключение: Таким образом, при назначении КОК или МГТ ключевым является проведение тщательного обследования молочных желез перед и во время терапии, отбор пациенток из группы низкого риска РМЖ, а также выбор препаратов с доказанным отсутствием значимого влияния на риски РМЖ.
Гормональная регуляция молочной железы
Молочная железа является частью репродуктивной системы женщины. На фоне заболеваний гинекологического профиля доброкачественные заболевания молочных желез встречаются у 76–97,8% женщин [1]. В том числе поэтому, согласно Приказу МЗ РФ от 20 октября 2020 г. N 1130н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"», при исключении злокачественных новообразований женщины с доброкачественными заболеваниями молочных желез находятся под диспансерным наблюдением врача-акушера-гинеколога, который оказывает медицинскую помощь по диагностике доброкачественной патологии молочных желез и лечению доброкачественных диффузных изменений с учетом сопутствующей гинекологической патологии [2].
На сегодняшний день общепринятая терминология доброкачественных заболеваний молочных желез отсутствует. В нашей стране наиболее часто пользуются термином «мастопатия», за рубежом – «фиброзно-кистозная болезнь» [1].
Для понимания патогенеза дисгормональных заболеваний молочных желез важно учитывать, что регуляция роста и развития молочной железы происходит под сложным гормональным контролем. Основная роль в данных процессах принадлежит половым гормонам. В первой фазе пубертатного периода на развитие молочных желез влияют эстрогены, во второй – эстрогены и прогестерон. Эстрогены ответственны за рост и развитие протоков и соединительной ткани, прогестерон – за рост и развитие железистой ткани, увеличение числа альвеол, рост долек. Основная роль пролактина – стимуляция секреции молока лактоцитами; под влиянием пролактина увеличивается число эстрогеновых рецепторов в молочной железе. В регуляции развития молочной железы участвует и гормон роста, сходный по физиологическому действию с пролактином [3].
Вне беременности молочная железа подвержена непосредственному влиянию эстрогенов, прогестерона, пролактина и гормона роста, тогда как во время беременности – хорионического гонадотропина, ингибина, плацентарных эстрогенов, прогестерона и пролактина.
Помимо этого на ткани молочной железы влияют тиреоидные гормоны, глюкокортикоиды, минералокортикоиды, инсулин и витамин D [4].
Клинические и экспериментальные данные о роли гормонов в развитии фиброзно-кистозной болезни (ФКБ) молочных желез зачастую противоречивы. Тем не менее, мастопатия является гормонозависимым заболеванием, обусловленным дисбалансом в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе [5].
На сегодняшний день полагают, что ФКБ не является предраком или стадией канцерогенеза в молочной железе. Но при этом риск развития рака молочной железы (РМЖ) на фоне ФКБ во многом зависит от выраженности пролиферативных процессов в ткани молочной железы. Ключевым в оценке риска РМЖ у больных с мастопатией является морфологическое исследование ткани молочной железы, полученной при биопсии [6].
В таблице 1 указана степень риска РМЖ при мастопатии, согласно Santen R.J. и Mansel R. [7].
Также независимым фактором риска развития РМЖ является высокая маммографическая плотность. Продемонстрировано, что ее повышение ассоциируется с увеличением риска развития РМЖ в 3–6 раз, что существенно выше, чем при многих других факторах риска. У женщин от 35 до 74 лет с пролиферативными формами ФКБ высокая маммографическая плотность дополнительно повышала риск РМЖ на 9,3–27,8% [6].
Как указано выше, молочная железа является органом-мишенью для большого количества гормонов и факторов роста, где одну из ведущих ролей играют половые гормоны и экспрессия соответствующих рецепторов [5].
Современные представления о функции половых гормонов при раке молочной железы невероятно обширны. Постоянно появляются новые исследования в этой области, в том числе исследования, посвященные потенциальному терапевтическому влиянию на рецепторы различных стероидных гормонов [4].
Семейство стероидных рецепторов, которое включает рецепторы также рецепторы половых гормонов – эстрогенов (ЭР), прогестерона (ПР), андрогенов (АР), играет важную роль в патогенезе заболеваний молочной железы. Они функционируют преимущественно как ядерные рецепторы, регулирующие экспрессию большого числа генов, однако их полный спектр действия выходит далеко за рамки этого основного механизма. Они участвуют во множестве взаимодействий с другими белками, включая обширные перекрестные взаимодействия друг с другом. Их влияние на биологию клеток молочной железы зависит от таких факторов, как посттрансляционные модификации, экспрессия корегуляторов и корепрессоров, а также какая изоформа стероидных рецепторов преимущественно синтезируется в данном клеточном контексте [4]. Рецепторы половых гормонов экспрессируются в здоровой молочной железе человека, а также при различных типах РМЖ.
В случае половых гормонов стероидогенез происходит главным образом в яичниках и надпочечниках, но определенные этапы, особенно превращение тестостерона в...
