Молочная кислота как ключ к восстановлению микробиоты влагалища: физиологические и клинические аспекты

Актуальность: Несмотря на эффективность противомикробной терапии при воспалительных заболеваниях нижнего отдела генитального тракта, высокая частота рецидивов и растущая устойчивость микроорганизмов диктуют необходимость поиска и внедрения альтернативных или вспомогательных подходов, направленных на восстановление здорового микробиоценоза влагалища. Молочная кислота – ключевой метаболит лактобактерий – играет центральную роль в поддержании микробиоты влагалища, обеспечивая кислую среду, подавляющую рост патогенов, и модулируя локальный иммунный ответ.
Цель: Систематизировать современные данные литературы о роли молочной кислоты в патогенезе вагинитов бактериальной и вирусной этиологии и использовании кислотосодержащих препаратов для восстановления микробиоты влагалища, поддержания фертильности, а также у женщин в периоде менопаузы и во время беременности.
Материалы и методы: По ключевым словам «молочная кислота», «лактобактерии», «микробиота», «дисбиоз», «бактериальный вагиноз», «вирус папилломы человека», «генитальный герпес», «генитальные инфекции» проведен анализ отечественных и зарубежных баз данных eLibrary, PubMed, РИНЦ. В соответствии с поставленной целью были отобраны для анализа источники литературы.
Результаты: В данной статье обобщены данные о физиологических функциях молочной кислоты и механизмах ее действия, включая антимикробное, вирулицидное и иммуномодулирующее влияние. Рассмотрены возможности применения молочной кислоты в терапии бактериального вагиноза, вагинитов неспецифической и смешанной этиологии, вирусных инфекций, а также в период беременности и постменопаузы. Освещены данные о роли молочной кислоты в поддержании фертильности, подготовке эндометрия к имплантации и снижении риска акушерских осложнений. Подчеркивается высокая безопасность местного применения молочной кислоты, особенно в контексте ограничений антибактериальной терапии у беременных и в условиях рецидивирующего бактериального вагиноза.
Заключение: Приведенные данные подтверждают, что молочная кислота является не только метаболитом, обеспечивающим физиологическую кислотность влагалищной среды, но и активным компонентом врожденного иммунитета, способным противостоять как бактериальным, так и вирусным инфекциям. Ее применение в составе вагинальных средств представляет обоснованную стратегию восстановления микробиоты влагалища и профилактики рецидивирующих вагинальных инфекций.

Вклад авторов: Назарова Н.М. – разработка концепции, обработка и анализ материалов, написание текста; 
Девяткина А.Р. – сбор публикаций, перевод статей, написание текста; Межевитинова Е.A., Прилепская В.Н., Муравьева В.В. –  редактирование текста; Алиева Л.Э. – перевод статей, написание текста; Сычева Е.Г. – написание текста.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Для цитирования: Назарова Н.М., Девяткина А.Р., Межевитинова Е.А., Прилепская В.Н., Алиева Л.Э., Сычева Е.Г., Муравьева В.В. Молочная кислота как ключ к восстановлению микробиоты влагалища: физиологические и клинические аспекты.
Акушерство и гинекология. 2025; 5: 40-48
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2025.125

Несмотря на эффективность антибиотикотерапии при воспалительных заболеваниях нижнего отдела генитального тракта, высокая частота рецидивов и растущая устойчивость микроорганизмов к антибактериальным препаратам диктуют необходимость поиска и внедрения альтернативных или вспомогательных подходов, направленных на восстановление здорового микробиоценоза влагалища [1].

Как известно, у здоровых женщин репродуктивного возраста микробиота влагалища преимущественно представлена Lactobacillus spp. Самыми распространенными видами являются L. сrispatus, L. iners, L. gasseri, L. jеnsеnii, они могут присутствовать как в монокультуре, так и в составе ассоциаций из 2–3 видов и обеспечивают постоянство вагинального микробиоценоза [2]. Основным механизмом, обеспечивающим колонизационную резистентность микробиоты влагалища, является способность лактобацилл к кислотообразованию – продукции молочной кислоты (МК) и перекиси водорода [3]. В естественных условиях МК представлена двумя изомерами: L и D. Оба изомера обладают защитными свойствами, однако L‑изомер демонстрирует более выраженные антимикробные и барьерозащитные эффекты [4]. Антимикробное и защитное действие МК реализуется посредством ряда ключевых механизмов: поддержание кислой среды влагалища (pH 3,8–4,5), неблагоприятной для роста большинства патогенных и условно-патогенных микроорганизмов; прямое бактерицидное и вирулицидное действие (продукция антимикробных пептидов); ингибирование адгезии патогенов к эпителиальным клеткам влагалища, тем самым препятствуя их колонизации; активация локального врожденного иммунитета, включая стимуляцию синтеза антимикробных пептидов и противовоспалительных цитокинов [4, 5].

Методом высокопроизводительного секвенирования 16S рРНК (16S rRNA high-throughput sequencing (16S-HTS)) с использованием системы CST (community state types) в зависимости от доминирующего вида лактобацилл выделено 5 типов микробных сообществ влагалища (CST I–V) [2]:

• CST I – преобладание Lactobacillus crispatus;
• CST II – преобладание Lactobacillus gasseri;
• CST III – преобладание Lactobacillus iners;
• CST IV – выраженное снижение количества лактобацилл с преобладанием анаэробных бактерий (Gardnerella, Mobiluncus, Peptoniphilus, Parvimonas, Prevotella); данное состояние часто ассоциировано с бактериальным вагинозом (БВ), нередко протекающим бессимптомно;
• CST V – преобладание Lactobacillus jensenii.

Нарушение состава вагинальной микробиоты (дисбиоз) ассоциировано с развитием БВ, а также повышенным риском заражения инфекциями, передающимися половым путем, вирусом папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска и его персистенцией и развитием предраковых заболеваний шейки матки, высокой частотой рецидива генитального герпеса (ВПГ-2) [2, 4, 6, 7].

Молочная кислота и бактериальный вагиноз

БВ является распространенным нарушением микробиоты влагалища у женщин репродуктивного возраста и характеризуется снижением численности лактобацилл, избыточным ростом условно-патогенных анаэробных микроорганизмов, таких как Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Mobiluncus spp. и другие [8, 9]. Несмотря на высокую эффективность антибактериальных препаратов, частота рецидивов БВ остается высокой. Так, по данным Bradshaw C.S. et al., через 6 месяцев после завершения лечения рецидив БВ наблюдался у 58% женщин, через 12 месяцев – у 69% [10]. Для профилактики рецидивов БВ внимание было сфокусировано на альтернативных средствах, содержащих МК, которая в естественных условиях препятствует колонизации влагалища патогенными микроорганизмами [11]. В систематическом обзоре Mendling W. et al. показано, что добавление МК к традиционным схемам терапии способствует разрушению устойчивых бактериальных биопленок, восстановлению нормальной микрофлоры и снижению рецидивов заболевания [11]. Особый вклад в понимание терапевтического потенциала МК внес проект VITA (многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование), в котором сравнивалась эффективность метронидазола (1-я группа) и МК (2-я группа) у пациенток с рецидивирующим БВ. Через 14 дней терапии клиническое выздоровление было достигнуто у 70% пациенток 1-й группы и у 47% – 2-й группы. Однако частота рецидивов при динамическом наблюдении была схожей во всех группах [12]. Исследование Mayer B.T. et al. [13] позволило глубже изучить влияние терапии на состояние микробиома влагалища. Ежедневно измерялись концентрации 11 ключевых бактериальных видов методом количественной полимерной цепной реакции. В начале терапии наблюдалась реорганизация микробиоты: анаэробные бактерии (Atopobium vaginae и Megasphaera spp.) быстро подавлялись, в то время как концентрация G. vaginalis снижалась менее интенсивно, и инфекция часто рецидивировала. Постепенный рост численности Lactobacillus spp., особенно L. iners, указывал на попытку восстановления микробиоты...

Назарова Н.М., Девяткина А.Р., Межевитинова Е.А., Прилепская В.Н., Алиева Л.Э., Сычева Е.Г., Муравьева В.В.