Мониторинг больных, перенесших операцию конизации шейки матки по поводу цервикальной интраэпителиальной неоплазии (клинико-морфологические и молекулярно-биологические аспекты проблемы)

Цель исследования. Изучить значение комплекса клинико-морфологических методов исследования и молекулярного тестирования вируса папилломы человека (ВПЧ) в эпителии цервикального канала в мониторинге больных, перенесших конизацию по поводу цервикальной интраэпителиальной неоплазии(CIN).
Материал и методы. Проведено ретроспективное клинико-морфологическое и молекулярно-биологическое исследование на материале, полученном от 167 женщин, перенесших ножевую конизацию по поводу CIN II–III, CIN III . Группу сравнения составили 30 женщин с ВПЧ в анамнезе и признаками цервицита шейки матки.
Результаты исследования. Проведен цитологический и иммуноцитохимический мониторинг 197 женщин с использованием маркеров р16 и Ki-67, а также молекулярное тестирование ДНК ВПЧ двадцать одного типа. Рецидив обнаружен у 6 (3,6%) пациенток.
Заключение. Для мониторирования пациенток, перенесших ножевую конизацию по поводу CIN, рекомендуется проводить комплекс клинико-морфологических методов исследования и молекулярного тестирования ВПЧ в эпителии цервикального канала.

Цервикальная патология занимает одно из ведущих мест в структуре гинекологической заболеваемости, так как затрагивает большой контингент молодых женщин и отражается на их репродуктивном здоровье. По данным мировых статистик, инфекция, вызванная вирусом папилломы человека (ВПЧ), является важной проблемой общественного здравоохранения, встречается у 50–80% населения и в 99,7% случаев гистологически подтвержденного рака шейки матки (РШМ) [2]. Несмотря на современные методы диагностики и лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) II и III, включая ножевую конизацию шейки матки, риск возникновения рака остается высоким.

В связи с этим встает вопрос о разработке эффективных программ послеоперационного динамического наблюдения за больными. Цитологическое исследование с использованием классификации национального института Здоровья США (классификации Bethesda) является основным скрининговым и диагностическим методом в выявлении патологии шейки матки, включая CIN. Однако чувствительность цитологического метода исследования, по данным разных авторов, составляет 66–83%, специфичность – 60–85%. Большие надежды возлагаются на жидкостную цитологию, которая повышает чувствительность данного метода, и, кроме того, делает более доступными иммуноцитохимические (ИЦХ) и молекулярные методы для выявления онкопатологии.

Наиболее перспективными онкомаркерами в диагностике ЦИН являются p16 (INK4a) и Ki-67. Белок
р16 (INK4a) – регулятор клеточного цикла, широко используется в качестве диагностического маркера
предрака и рака как в цитологических мазках, так и в гистологических препаратах [9]. Показано, что
степень сверхэкспрессии белка р16 (INK4a) пропорциональна тяжести цервикального поражения
[18]. Этот диагностический маркер лучше выявляет ЦИН II по сравнению с морфологией и ВПЧ-тестированием [6]. Иммуноцитохимическое исследование с определением уровня экспрессии р16 (INK4a) сравнимо по своей клинической значимости с гистологическим диагнозом последующих цервикальных биопсий [8]. Ki-67 – маркер пролиферации, который экспрессируется во всех фазах клеточного цикла, кроме G0. Этот белок имеет тенденцию к росту в опухолях человека, и степень экспрессии маркера отражает степень малигнизации. Иммуногистохимические исследования по экспрессии Ki-67 в биоптатах шейки матки с низкой и высокой степенями неоплазии показали увеличение пролиферации, а также сильную взаимосвязь Ki-67 и р16 (INK4a) в ВПЧ-ассоциированных CIN II и III [19]. Недостаточно изучено значение онкомаркеров р16 и Ki-67 в динамическом наблюдении результатов ножевой конизации как метода лечения больных CIN II и III.

Тестирование образцов на наличие ДНК высокого онкогенного риска широко используется как
в скрининговых программах по выявлению РШМ, так и в клинической практике для предотвращения
развития данной патологии. Американская коллегия акушеров и гинекологов рекомендует тестировать больных, прошедших лечение по поводу CIN, для выявления онкогенных типов ВПЧ [21]. Большая вирусная нагрузка – серьезный риск развития рецидива заболевания. Возможность рецидива CIN в первые 2 года после лечения оценивается различными цифрами: 1,1–11,8% [7], 14% [14], 17,7% [5], 17,9% [12]. Для выявления вирусной ДНК используют как методы с выделением ДНК-образца, например гибридизации с РНК-зондом – Hybrid Capture II [7], метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) [20], которые позволяют не только типировать вирусную ДНК, но и оценить вирусную нагрузку, так и без предварительного выделения ДНК, например гибридизация in situ [10] и ПЦР in situ [22]. В настоящее время перспективным методом скрининга РШМ считается молекулярно-биологическое тестирование клеток эпителия шейки матки, проводимое параллельно с цитологическим исследованием. Тест Cobas 4800, выявляющий 14 типов ВПЧ высокого онкогенного риска и имеющий возможность сбора материала в среду для жидкостной цитологии, позволяет выявить предраковые/раковые изменения шейки матки на ранней стадии [17].

Цель данного исследования – изучить значение комплекса клинико-морфологических методов
исследования и молекулярного тестирования ВПЧ в эпителии цервикального канала в мониторинге
больных, перенесших конизацию по поводу CIN.

Материал и методы исследования

Проведено проспективное клинико-морфологическое и молекулярно-биологическое исследование материала, полученного от 167 женщин с патологией шейки матки, проходивших обследование
и лечение в НЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова за период 2008...

Коган Е.А., Файзулина Н.М., Исраилова А.Х., Козаченко А.В., Демура Т.А., Темишева Я.А., Екимов А.Н., Донников А.Е.