Морфофункциональное состояние эндометрия в стимулированных циклах программы экстракорпорального оплодотворения.

Цель исследования. Оценить влияние овариальной стимуляции и уровня сывороточного прогестерона (Р) в позднюю фолликулярную фазу цикла в протоколах с агонистами гонадотропин-рилизинг гормона на рецептивность эндометрия. Материал и методы. Проведено морфологическое и иммуногистохимическое (ИГХ) исследование 50 биоптатов эндометрия, в том числе 28 (основная группа) полученных в день аспирации ооцитов в лечебном цикле ЭКО без последующего переноса эмбрионов, и 22 (группа сравнения) – в натуральном цикле (день ЛГ+7). Стимуляцию функции яичников проводили по стандартному длинному протоколу с использованием препаратов рекомбинантного ФСГ и человеческого менопаузального гонадотропина. В день введения триггера овуляции определяли концентрацию сывороточного Р. Использовали пороговое значение сывороточного уровня Р для определения преждевременной лютеинизации – 4,77 нмоль/л, в зависимости от чего пациентки были разделены на группы: 1-я группа (n=13) – Р≥4,77 нмоль/л; 2-я группа (n=15) – Р<4,77 нмоль/л. Результаты. В день аспирации ооцитов у большинства пациенток (75%) наблюдалась секреторная трансформация эндометрия, а также в 100% выявлялись зрелые или регрессирующие пиноподии более чем на 20% поверхности эпителия, что было сопоставимо с «окном имплантации» натурального цикла. При ИГХ-исследовании эндометрия в день аспирации ооцитов экспрессия прогестероновых рецепторов (ПР) в железах (142,1±8,1%) была сопоставима с натуральным циклом в «окно имплантации» (112,5±15,1; р=0,470), в строме этот показатель был существенно ниже (144,2±7,8 и 176,8±7,7; р=0,001). Количество эстрогеновых рецепторов (ЭРα) в железах в стимулированном цикле составило в среднем 128,9±4,1%, в строме – 27,8±4,1%. В «окно имплантации» натурального цикла экспрессия ЭРα в железах была существенно ниже (в среднем 92,9±12,0%; р=0,018), в строме значительно выше (среднем 66,1±9,3%; р=0,001). Экспрессия лейкемия-ингибирующего фактора (ЛИФ) в поверхностном эпителии и строме эндометрия стимулированного цикла (2,2±0,5 и 2,3±0,3) соответствовала аналогичному показателю в «окно имплантации» натурального цикла (3,75±0,5 и 3,2±0,4; р=0,07 и р=0,180), а в железах и пиноподиях была существенно ниже. Результаты датирования эндометрия по критериям Noyes показали, что у пациенток с уровнем сывороточного Р<4,77 нмоль/л в день введения триггера овуляции эндометрий в день аспирации ооцитов соответствовал 15,2±0,5 дню цикла, опережая развитие в среднем на 2,6±0,4 дня; при Р≥4,77 нмоль/л эндометрий соответствовал 17,4±0,6 дню цикла, опережая развитие в среднем на 4,09±0,6 дня (р=0,023 и р=0,048). Экспрессия ПР в железах (126,6±13,1%) и строме (130,6±12,8%) при нормальном уровне Р в день введения триггера овуляции была существенно ниже, чем в группе с повышенным уровнем Р (железы – 160,0±5,9%;р=0,042; строма – 163,3±5,4%; р=0,041). Экспрессия ЭРα как в железах, так и строме была сопоставима между группами. Экспрессия ЛИФ в строме эндометрия была существенно выше у пациенток в повышенным уровнем Р (3,2±0,5 и 1,6±0,4 баллов; р=0,05). Зрелые пиноподии в день аспирации ооцитов выявлялись с одинаковой частотой у пациенток с нормальным и повышенным уровнем Р (93,3 и 92,3%; р=0,918). Заключение. Стимуляция функции яичников в программах ЭКО и, как результат, преждевременное повышение уровня Р приводят к опережению созревания эндометрия, о чем свидетельствует выявление в день аспирации ооцитов секреторной трансформации эндометрия, обнаружение зрелых пиноподий, снижение экспрессии ЭР в строме, а также ранняя экспрессия ЛИФ в эпителии и строме.

Решающую роль в процессе имплантации эмбриона играет рецептивность эндометрия – комплекс структурно-функциональных характеристик эндометрия с четкими временными и пространственными константами, определяющими способность эндометрия к имплантации [1]. Эндометрий восприимчив к имплантации бластоцисты только в течение ограниченного периода времени «окна имплантации», период которого составляет несколько дней – примерно с 20-го по 24-й день нормального менструального цикла, на 6–10-й 
день после пика лютеинизирующего гормона ЛГ) 2–4]. Хорошо известно, что изменения уровней сывороточных гормонов в естественном менструальном цикле, которые предопределяют развитие эндометрия, значительно изменяются в стимулированных циклах программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), в связи с чем «окно имплантации» может изменяться во времени или отсутствовать [5].

Влияние стимуляции суперовуляции на рецептивность эндометрия была показана в исследовании J.H. Check и соавт. (1992), в котором частота имплантации была значительно ниже у доноров ооцитов, чем у соответствующих по возрасту и качеству эмбрионов реципиентов [2, 6]. 
Доказательством негативного эффекта овариальной стимуляции на рецептивность эндометрия также является более высокая частота имплантации, клинической и прогрессирующей беременности в криоциклах ЭКО [7]. В исследованиях, оценивающих эндометрий в стимулированных циклах ЭКО в сравнении с натуральным циклом, были выявлены преждевременная секреторная трансформация и изменение экспрессии маркеров рецептивности в постовуляторную и раннюю лютеиновую фазы, что, возможно, приводит к несинхронному взаимодействию между жизнеспособным эмбрионом и рецептивным или субрецептивным эндометрием. Однако данные о влиянии овариальной стимуляции на эндометрий противоречивы. Так, результаты исследований A.J. evi и соавт. (2001), M.H. Van der Gaast и соавт. (2008) не выявили различий в экспрессии различных маркеров рецептивности эндометрия при сравнении натуральных и стимулированных циклов [8, 9].

Результатом овариальной стимуляции и одной из возможных причин негативного влияния на рецептивность эндометрия может быть повышение уровня сывороточного прогестерона P) в день назначения препаратов хорионического гонадотропина человека (ХГч) для финального созревания ооцитов [10, 11]. Этот феномен, получивший название «преждевременная лютеинизация» (ПЛ), является одной из причин низкой эффективности программ ЭКО и по разным данным осложняет 12,4–52,3% циклов с использованием аналогов гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) [12]. До настоящего времени не определен абсолютный уровень Р, позволяющий установить наличие ПЛ. Верхняя его граница по данным различных исследований колеблется от 0,8 до 2,0 нг/мл [12]. 
Остаются непонятными механизмы влияния на рецептивность эндометрия повышенных концентраций Р в день введения триггера. С. uang и соавт. (2012) показали, что продолжительное повышение концентрации Р приводит к преждевременному созреванию эндометрия и, как следствие, раннему закрытию «окна имплантации» и снижению частоты наступления беременности [13]. 
При этом высказано предположение, что именно продолжительность воздействия Р, а не его абсолютный уровень имеет решающее значение для адекватного функционирования «окна имплантации» [4, 13]. Более того, результаты исследования М. Melo и соавт. (2006), проведенного в программе донации ooцитов, показали, что на частоту наступления беременности реципиентов не влиял сывороточный уровень Р доноров в конце стимуляции, что также позволяет предположить неблагоприятное влияние ПЛ на эндометрий [11].

Отсутствие однозначных данных о влиянии ПЛ на рецептивность эндометрия послужило основанием для проведения настоящего исследования. Целью исследования была оценка влияния овариальной стимуляции и уровня сывороточного Р в позднюю фолликулярную фазу цикла в протоколах с агонистами ГнРГ на рецептивность эндометрия.

Материал и методы исследования

Основную группу составили 19 доноров ооцитов и 9 пациенток с трубно-перитонеальным и/или мужским факторами бесплодия, группу сравнения  22 пациентки с трубно-перитонеальным 
и/или мужским факторами бесплодия. Причиной для отмены переноса в лечебном цикле явились: у 4 пациенток – сохранение генетического материала и у 5 – проведение преимплантационной генетической диагностики.

Стимуляцию функции яичников проводили по стандартному длинному протоколу с использованием препаратов рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона (рФСГ) и человеческого менопаузального гонадотропина (чМГ). В день введения овуляторной дозы ХГч 10000 МЕ для финального созревания ооцитов определяли сывороточную концентрацию Р. Использовали пороговое значение сывороточного уровня Р для определения преждевременной лютеинизации – 4,77 нмоль/л (1,5 нг/мл; коэффициент пересчета 3,18). Пороговое значение Р в день введения триггера овуляции было выбрано на основании данных литературы [14]. В зависимости от уровня Р в день введения ХГч пациентки основной группы были разде...

Митюрина Е.В., Перминова С.Г., Демура Т.А., Галлямова Е.М.