Морфофункциональные и патогенетические аспекты колоректального эндометриоза

Несмотря на более чем столетнюю историю изучения этиологии, патогенеза и клинического течения эндометриоза, успехи в его лечении остаются очень скромными как с терапевтической, так и с хирургической точки зрения. Колоректальный эндометриоз представляет собой один из вариантов глубокого инфильтративного эндометриоза. Возникая преимущественно у женщин репродуктивного возраста, вышеописанное заболевание резко снижает качество жизни больных, а с учетом сложности клинических, патофизиологических и клеточных проявлений изучение этиопатогенеза и морфологических проявлений колоректального эндометриоза видится актуальным. В статье представлены современные концепции формирования глубокого инфильтративного эндометриоза, включая и колоректальный эндометриоз, в совокупности с его морфологическими проявлениями. На основании данных современной литературы можно сделать вывод о том, что образование очагов эктопического эндометрия может быть следствием дискоординации иммунных процессов, а также инфильтрации очага поражения различными клетками воспаления, влияющими на экспрессию матриксных металлопротеиназ, цитокинов, ангиогенных факторов, нейротрофинов и пр. Это стимулирует ангиогенез и нейрогенез, эпителиально-мезенхимальный переход, трансдифференцировку фибробластов в миофибробласты, а также стромальных клеток в гладкомышечные клетки, что обеспечивает выживаемость эндометриоидных гетеротопий.
Заключение: Дальнейшее изучение профиля различных биологических веществ в очагах эктопического эндометрия может внести вклад в разработку таргетного лечения эндометриоидной болезни.

Эндометриоз – очаг гетеротопии как железистого, так и стромального компонента эндометрия, расположенного за пределами полости матки. Высокая распространенность этого заболевания обнаружена среди женщин репродуктивного возраста, а частота встречаемости варьирует от 6 до 12% [1, 2].

В настоящее время эндометриоз подразделяют на генитальный (наружный и внутренний), поражающий женские половые органы, а также экстрагенитальный, вовлекающий в процесс толстую и тонкую кишку, мочевой пузырь, легкие и т.д. [3]. Отдельный интерес представляет глубокий инфильтративный эндометриоз (ГИЭ), характеризующийся субсерозным поражением любой локализации глубиной более 5 мм [4, 5], одним из вариантов которого является колоректальный эндометриоз с преимущественной локализацией поражения в мышечной оболочке кишки. Частота его встречаемости среди всех больных эндометриозом составляет от 5 до 12%, по одним данным, и от 3,8 до 37% – по другим [6]. Такая вариабельность полученных результатов может являться следствием диагностических трудностей, так как симптомы колоректального эндометриоза не являются патогномоничными, а окончательная верификация диагноза возможна лишь при использовании инвазивного метода – лапароскопии с биопсией [7]. Наиболее часто (около 90% всех случаев колоректального эндометриоза) поражаются прямая и сигмовидная кишка, что может быть обусловлено топографическими особенностями, а именно непосредственной близостью расположения вышеописанных отделов толстой кишки к внутренним половым органам женщины – матке и придаткам. Реже поражается слепая кишка и червеобразный отросток, достаточно редко – тонкая кишка [4, 6–8].

Колоректальный эндометриоз ассоциирован с неспецифическими и специфическими симптомами, связанными с кишечной локализацией. К неспецифическим симптомам относят дисменорею и глубокую диспареунию, к специфическим – периодическую иррадиирующую в промежность боль, симптомы расстройства дефекации (диарею, обстипацию, дисхезию), гематохезию, тошноту и рвоту [9]. Следует отметить, что колоректальный эндометриоз часто является причиной бесплодия [7, 10], а в редких случаях очаги эндометриоидной гетеротопии могут подвергаться малигнизации [11]. Кроме всего вышеперечисленного, колоректальный эндометриоз может осложняться кишечной непроходимостью. Последняя является следствием спаечного процесса в брюшной полости в результате воспаления и фиброза в очагах эндометриоза и обструкции просвета кишки пролабирующими массами гетеротопий [6, 7].

На сегодняшний день принципы лечения колоректального эндометриоза включают консервативную гормональную терапию (комбинированные оральные контрацептивы, прогестины и др.) и хирургическое лечение. Несмотря на то что гормональная терапия достаточно эффективна, она не является радикальной – после ее прекращения возможно возникновение рецидива. Кроме того, консервативная тактика может быть связана с типичными для нее осложнениями, такими как коагулопатия, нарушение жирового и кальциевого обмена, головные боли, депрессивные состояния, снижение либидо. Радикальное же хирургическое лечение может быть ассоциировано с формированием стомы, несостоятельностью анастомозов, кровотечениями, образованием ректовагинальных свищей [6, 7].

Несмотря на большое количество данных о колоректальном эндометриозе, его этиопатогенез в современной литературе представлен неполно, а существующие теории во многом противоречивы. Так, за последние десятилетия возникло несколько гипотез о причинах колоректального эндометриоза. Одной из ранних была гипотеза ретроградной менструации, объясняющая ГИЭ адгезией и последующим проникновением сквозь серозную оболочку фрагментов эндометрия, попавших в брюшную полость через маточные трубы во время менструации [8, 12–14]. С этой теорией тесно связана гипотеза неонатальной менструации, согласно которой фрагменты эндометрия ретро­градно попадают на поверхность брюшины во время такого редкого явления, как неонатальное маточное кровотечение [13]. В настоящее время также была выдвинута гипотеза о том, что в основе развития ГИЭ лежат либо стволовые эпителиальные клетки базального слоя эндометрия, либо стволовые клетки костного мозга: мезенхимальные стволовые клетки, гемопоэтические стволовые клетки, эндотелиальные прогениторные клетки, в физиологических условиях принимающие участие в регенерации эндометрия [14, 15]. Кроме того, существуют гипотезы возникновения ГИЭ из остатков парамезонефрального протока и из клеток мезотелия, подвергшихся целомической метаплазии [16, 17].

С учетом сложности клинических, патофизиологических и клеточных проявлений, наиболее универсальным представляется определение колоректального эндометриоза, как многофакторного процесса, а его проявления, снижающие качество жизни, трудности диагностики, осложнения, как самого заболевания, так и его терапии, рецидивирующее течение даже после хирургического лечения характеризуют колоректальный эндометриоз как доброкачественное, но прогностически неблагоприятное заболевание. Ввиду всего вышеперечис...

Кришталь З.О., Магнаева A.C., Асатурова А.В., Трегубова А.В., Кометова В.В., Думановская М.Р., Табеева Г.И., Буралкина Н.А., Чупрынин В.Д., Матроницкий Р.Б., Павлович С.В.