Морфологические основы эхографической оценки острого пиелонефрита у детей

Представлены результаты эхографической оценки почечных структур в норме и при остром пиелонефрите у детей с применением высокоразрешающих ультразвуковых технологий. Предложена ультразвуковая семиотика острого пиелонефрита на основе сопоставления эволюции локальных эхографических изменений с фазовыми патоморфологическими проявлениями заболевания. Определены достоверные и косвенные эхографические признаки острого пиелонефрита.

Болезни мочевой системы занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и составляют в среднем до 30 на 1000 детского населения [1, 2]. В повседневной практике педиатры, специалисты по детской нефрологии, урологии и хирургии наиболее часто встречаются с воспалительными заболеваниями почек и мочевыводящих путей (МВП), в частности с острым пиелонефритом (ОП) [3–6].

Морфологи характеризуют п и е л о н е ф р и т как микробно-воспалительное заболевание с поражением в основном межуточной ткани почек. Различают при этом острый и хронический пиелонефрит с рецидивирующим течением последнего в виде атак ОП [7].

Однако клиницистами оговаривается, что прижизненное морфологическое исследование далеко не всегда позволяет разграничивать бактериальное и абактериальное воспаление. Часто трудно найти патогмоничные признаки, позволяющие разводить данные состояния. К сожалению, этиологические и предрасполагающие факторы также не всегда выявляются при обычных методах исследования. На фоне упомянутого не прослеживается явных признаков снижения распространенности пиелонефрита, несмотря на постоянно внедряемые современные лечебно-диагностические технологии. Пиелонефрит остается ключевой проблемой в патологии тубулоинтерстициальной части почек [8, 9].

Многими исследователями подчеркивается, что клинические данные не отражают истинной частоты пиелонефрита. Нередко заболевание не диагностируется либо протекает под маской другого патологического состояния. У части детей ряд острых заболеваний вне уропоэтической си-

стемы является провоцирующим фактором, позволяющим выявлять латентно протекающий пиелонефрит. У других пациентов пиелонефрит возникает как осложнение имеющегося патологического состояния [10, 11]. У 20–32 % больных пиелонефрит сочетается или развивается на фоне энтероколита, токсико-септических состояний, полиорганных травматических повреждений [12].

Пиелонефрит у детей нередко связан с врожденными или наследственными дисэмбриогенетическими (диспластическими) процессами либо с тубулопатиями, дисметаболическими расстройствами, парциальным иммунодефицитным состоянием [13, 17]. Некоторые авторы считают возможным внутриутробное инфицирование почки, предполагая заражение ребенка через амниотическую жидкость, кровь, плаценту [5].

П а т о м о р ф о л о г и и п и е л о н е ф р и т а первым посвятил свои изыскания в 1894 г. T. Escherich, описав воспаление почечной лоханки. В 1899 г. К.Я. Степанов и в 1913 г. М.Н. Москалев создали экспериментальную модель пиелонефрита. В 1910 г. M. Thiemich сделал важное наблюдение: воспаление почечной лоханки сопровождается вовлечением в процесс паренхимы почек [8]. Патоморфология ОП определяется ренальными макро- и микроскопическими изменениями, характерными для конкретной фазы процесса и его распространенности. Большинство авторов подчеркивают, что морфологические проявления ОП не связаны с видом и характером бактериальной флоры, а также не зависят от пути проникновения инфекции и возраста пациента [3, 5, 19, 20].

Ю.А. Кириллов (1982) на основании гистологических исследований выделяет три фазы изменений, характерных для острой стадии пиелонефрита: серозную, гнойную и фазу мезенхимальной реакции. При этом каждая из них имеет свое время развития от начала клинических проявлений пиелонефритической атаки: серозная – на 1–2-й день заболевания, гнойная – на 4–8-й и ОП с мезенхимальной реакцией – на 10–14-й день. При серозном пиелонефрите выявляются признаки венозного полнокровия и отека интерстициальной ткани. На фоне нарастающего отека стромы увеличиваются признаки нейтрофильной инфильтрации, распространяющейся в основном перитубулярно. При гнойном пиелонефрите прогрессирует венозное полнокровие и отек интерстиция. Лейкоцитарная инфильтрация, распространяясь в корковом и мозговом веществе, принимает диффузный характер. Появление и развитие признаков дистрофии, деструкции капсул клубочков, канальцев и трубочек приводит к возникновению подкапсульных милиарных мочевых экстравазатов – апостем. При апостематозном пиелонефрите очаги деструкции чаще располагаются на расстоянии друг от друга. Иногда они исходят из одного общего инфильтрата, сливаются и образуют карбункул почки, который может быть на поверхности или в глубине органа. Вскрытие одного или нескольких абсцессов в полость коллекторной системы почки ведет к образованию пионефроза [3, 20, 21–23].

ОП с мезенхимальной реакцией проявляется сменой альтеративной и экссудативной фаз воспалительного процесса пролиферативной. Пучки коллагеновых волокон, как и в нормальной почке, располагаются перигломерулярно, перитубулярно и периваскулярно. Разрастание соединительной ткани говорит об обратном развитии процесса, несмотря на то что в почке могут сохраняться инкапсулированные гнойные очаги. В случаях диффузного разрастания соединительной ткани развивается равномерное сморщивание почки – пиелонефротическая сморщенная почка [23].

В.А. Быковский, А.Н. Кисляков, В.И. Руненко