Морфологические особенности эндометрия в прегравидарном периоде, хориона и плаценты при беременности, наступившей в результате экстракорпорального оплодотворения, у пациенток с хроническим эндометритом (вторичные результаты рандомизированного контролируемого испытания «ТЮЛЬПАН 2»)

Хронический эндометрит (ХЭ) связан с неудачными попытками экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) у 7,7–67,5% пациенток.
Цель: Определить особенности морфологической структуры эндометрия, хориона и плаценты у пациенток с благоприятным и неблагоприятным исходом беременности, наступившей в результате ЭКО с криопереносом, после лечения хронического эндометрита в прегравидарном периоде с использованием комплекса природных антимикробных пептидов и цитокинов.
Материалы и методы: Из электронной базы данных в анализ включены результаты морфологического исследования эндометрия, хориона и плаценты 600 пациенток с ХЭ и бесплодием, прошедших процедуру ЭКО (криоперенос одного эмбриона), после лечения ХЭ в прегравидарном периоде (в I группе применяли препарат «Суперлимф», антибиотик (АБ) и гестаген, во II – АБ и гестаген и далее – только гестаген до 6 месяцев в обеих группах). Оценивали морфологическую структуру эндометрия до и после лечения перед зачатием, хориона/плаценты после завершения беременности. 
Результаты: Средний возраст пациенток – 36 (33–38) лет, продолжительность бесплодия – 6,0 (4,5–7,0) и 5,5 (4,0–6,5) в I и II группах соответственно, р=0,06. Частота наступления беременности в результате криопереноса – 57,0% против 38,7% соответственно (ОР=1,47; 95% ДИ: 1,24–1,75, р<0,001). Показатель живорождения – 45,3 и 20,7% соответственно (ОР=2,19; 95% ДИ: 1,70–2,83, р<0,0001). 
После лечения в прегравидарном периоде у пациенток в I группе структура эндометрия соответствовала фазе цикла у 85,3%, во II – у 60,3%. После самопроизвольного выкидыша в I триместре у большего количества пациенток в I группе, чем во II, наблюдалась полноценная гравидарная трансформация (ОР=9,06, 95% ДИ 2,35–35,0, р<0,001) с меньшим количеством признаков гематогенной инфекции в хорионе и его гестационной незрелостью. В обеих группах гистологическое строение плаценты после выкидыша в сроки 120–216 недель соответствовало сроку гестации с отложением межворсинчатого фибриноида, эктазией и полнокровием сосудов, и признаками инфекции. После преждевременных родов масса и толщина плаценты были статистически значимо выше у пациенток в I группе, однако морфологическое строение отличалось только меньшим количеством синцитиальных почек и фиброза базальных пластинок, остальные показатели в обеих группах свидетельствовали о несоответствии плаценты сроку гестации. У пациенток, родивших в срок, масса плацент была сопоставима, по остальным параметрам наблюдалась статистически значимая разница между пациентками I и II групп с уменьшением риска неполноценного строения по большинству показателей от 2 до 9 раз в пользу I группы. Эта разница определила меньший риск осложнений во время беременности у пациенток I группы в 2,7 раза (ОР=0,37, 95% ДИ 0,27–0,52, р<0,001).
Заключение: У пациенток с ХЭ и неудачными исходами беременности, наступившей в результате ЭКО, обнаруживаются морфологические признаки неполноценности хориона/плаценты, что определяет необходимость восстановления структуры и функции эндометрия до зачатия. Морфологическое исследование эндометрия перед планированием ЭКО у пациенток, получивших курс комплексного лечения, включающего Суперлимф в период прегравидарной подготовки, свидетельствует о значительном улучшении его структуры по сравнению с контролем (соответствие дню цикла, уменьшение склероза спиральных артерий и перигландулярного фиброза), что позволяет улучшить результаты ЭКО и исходы беременностей.

Вклад авторов: Суханов А.А. – сбор клинического материала, формирование электронной базы данных, написание фрагментов статьи и ее редактирование; Дикке Г.Б. – анализ результатов статистической обработки клинического материала и их интерпретация, поиск литературных источников, написание статьи и ее редактирование после рецензирования; Кукарская И.И. – организация исследования на клинической базе, руководство в ходе исследования; Песоцкая А.В. – анализ результатов морфологического исследования.
Конфликт интересов: Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов и гарантируют, что статья является оригинальной работой авторов.
Финансирование: Финансирование данной работы не проводилось.
Благодарность: Авторы выражают благодарность сотрудникам лаборатории патоморфологии, гистологии и иммуногистохимии UNIM (Новосибирск) врачам Демченко Сергею Владимировичу, Кожевниковой Евгении Юрьевне, Кропоткину Константину Владимировичу.
Одобрение Этического комитета: Исследование было одобрено локальным Этическим комитетом ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (Тюмень, Россия).
Согласие пациентов на публикацию: Пациенты подписали информированное согласие на публикацию своих данных.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.
Для цитирования: Суханов А.А., Дикке Г.Б., Кукарская И.И., Песоцкая А.В. Морфологические особенности эндометрия в прегравидарном периоде, хориона и плаценты при беременности, наступившей в результате экстракорпорального оплодотворения, у пациенток с хроническим эндометритом (вторичные результаты рандомизированного контролируемого испытания «ТЮЛЬПАН 2»).
Акушерство и гинекология. 2024; 5: 118-132
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.122

Хронический эндометрит (ХЭ) – распространенное заболевание, частота которого в популяции составляет 14,1–24,4% (по другим данным – 0,2–46% в зависимости от профиля пациентки и метода биопсии), при этом в структуре причин бесплодия ХЭ составляет 2,8–56,8%, рецидивирующих неудач имплантации (РНИ) при вспомогательных репродуктивных технологиях (ВРТ) – 7,7–67,5% [1–4].

Наступление беременности при ХЭ возможно, но нередко завершается самопроизвольными выкидышами (СПВ) в ранние сроки (40–62,4%) или прежде­временными родами (ПР) (14,3–27%) [5, 6]. Даже при беременности, наступившей в результате ВРТ, риск неблагоприятных исходов сохраняется [6].

Исследования последних лет свидетельствуют о том, что нарушение репродуктивной функции при ХЭ обусловлено изменением рецептивности эндометрия, являющейся результатом провоспалительного состояния в эндометрии вследствие активации местной иммунной защиты, сопровождающейся секрецией цитокинов и хемокинов [7].

Этиология ХЭ связана с изменениями микробиоты влагалища с преобладанием условно-патогенных микроорганизмов (наиболее часто – стафилококков, стрептококков, эубактерий) и вирусов, восходящей инфекцией, воспалительными изменениями в последе и плацентарной недостаточностью [8].

В патогенезе репродуктивных нарушений при ХЭ играет роль эндометриальная дисфункция с такими патогномоничными признаками, как несоответствие строения эндометрия дню менструального цикла, снижение экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона, патологическая активация неоангиогенеза, нарушение клеточного цикла [9]. Изменения в эндометрии приводят к нарушению имплантации, процесса инвазии трофобласта, формированию плаценты с дефицитным кровотоком, и, как следствие, – осложнениям беременности, что в сочетании с воспалительными изменениями в хорионе и плаценте ведет к ее досрочному завершению.

Антибактериальная (АБ) терапия ХЭ эффективна и способствует восстановлению фертильности с увеличением коэффициента живорождений в программах ВРТ при условии разрешения ХЭ (ОШ 6,82 – по сравнению с персистирующим ХЭ) [10, 11]. Однако разрешение ХЭ достигается после одного курса АБ-терапии только у 31,3% пациенток [12] и требует либо повторных курсов применения АБ, либо средств, дополняющих терапию АБ у пациенток, среди которых излечения добиться не удалось.

Повторный курс АБ-терапии позволяет вылечить еще 30% пациенток, а третий – 19% [12], однако об увеличении частоты беременностей/живорождений в данном исследовании не сообщается. Комплексное применение системного и внутриматочного введения АБ, позволяет добиться излечения у пациенток на 40% больше, однако без увеличения частоты беременностей/живорождений [13].

Попытки терапии иными средствами (без АБ-те­рапии) на основе концепции об аутоиммунной природе ХЭ оказались неэффективными, а сама теория – несостоятельной, поскольку было доказано, что пациентки с ХЭ не отличались ни по системным воспалительным, ни аутоиммунным профилям от пациенток без ХЭ [9, 14–16].

Наиболее эффективными дополнительными методами лечения ХЭ, способствующими наступлению беременности/живорождения при ВРТ, по данным нескольких систематических обзоров и метаанализов признаны внутриматочное введение богатой тромбоцитами плазмы [17], иммуномодулирующие средства [18], в том числе внутриматочное введение аутологичных мононуклеарных клеток периферической крови (МКПК), получаемых от пациенток перед ЭКО [19, 20]. Доказана эффективность локальной терапии экзогенными продуктами секреции МКПК, или секретóмная терапия, в виде лекарственного средства (ЛС), содержащего комплекс природных антимикробных пептидов и цитокинов, который получают из МКПК крови свиней (Суперлимф) [20–22].

В связи с этим представляет интерес изучение морфологических изменений эндометрия, хориона и плацент для понимания причин невынашивания и недонашивания беременности при ХЭ, а также особенности их строения после проведенного комплексного лечения с использованием препарата «Суперлимф» на прегравидарном этапе. Работ, посвященных изучению морфологии хориона и плацент при неудачном и благоприятном исходе беременности у пациенток с ХЭ в публикациях не найдено.

Понимание связи между гистологической структурой эндометрия, хориона/плаценты, клиническим течением и исходами беременности, наступившей у пациенток после лечения ХЭ, позволит уточнить патофизиологические процессы, происходящие при данной патологии, а также оптимизировать ведение женщин, что определяет актуальность настоящего исследования.

Цель: определить особенности морфологической структуры эндометрия, хориона и плаценты у пациенток с благоприятным и неблагоприятным исходом беременности, наступившей в результате ЭКО с криопереносом, после лечения хронического эндометрита в прегравидарном периоде с использованием комплекса природных антимикробных пептидов и цитокинов.

Материалы и методы

Дизайн. Вторичный анализ результатов исследования «Течение и исходы беременности, наступившей в результате экстракорпорального оплодотвор...

Суханов А.А., Дикке Г.Б., Кукарская И.И., Песоцкая А.В.